老年性高血壓病的特點、治療對策及臨床意義

劉瑞敏

【摘要】 老年性高血壓是臨床上常見的老年慢性心血管疾病之一，是一種特殊類型的高血壓，其病程漫長，病情進展緩慢。由于老年人對逐漸升高的血壓大多具有較高的耐受性，其臨床癥狀多不明顯，易造成病情的延誤，同時本病又伴有腦出血、腦血栓、腦栓塞、腦梗死、心力衰竭、腎功能衰竭等多種嚴重并發(fā)癥，發(fā)病率也越來越高，病死率極高，因此，加強老年高血壓病的防治具有十分重要的意義。

【關(guān)鍵詞】 老年性；高血壓；治療對策；臨床意義

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.111 文章編號：1004-7484（2013）-09-4884-01

老年性高血壓是臨床上常見的老年慢性心血管疾病之一，是一種特殊類型的高血壓，其病程漫長，病情進展緩慢[1]。由于老年人對逐漸升高的血壓大多具有較高的耐受性，其臨床癥狀多不明顯，易造成病情的延誤，同時本病又具有腦出血、腦血栓、腦栓塞、腦梗死、心力衰竭、腎功能衰竭等多種嚴重并發(fā)癥，發(fā)病率也越來越高，病死率極高，因此，加強老年高血壓病的防治具有十分重要的意義。

1 老年性高血壓的臨床特點

1.1 以收縮壓增高為主 老年人收縮壓隨年齡的增長升高，而舒張壓在60歲后則緩慢下降。越來越多的流行病和臨床研究證明，收縮壓與卒中、左心室肥厚、心力衰竭比舒張壓有更強的相關(guān)性。隨著年齡增長，收縮壓的水平與腦出血和腦梗死均呈正相關(guān)，卒中的發(fā)生率也急劇升高。嚴重威脅老年人健康和生命，在臨床實踐中應充分予以關(guān)注。

1.2 脈壓升高 脈壓是反映動脈彈性的指標，老年人脈壓增大是重要的心血管事件預測因子。有關(guān)研究表明，60歲以上老年人的基線脈壓與總死亡、心血管性死亡、腦卒中和冠心病發(fā)病均呈正相關(guān)。

1.3 血壓波動大 隨著年齡的增長，老年患者的壓力感受器敏感性降低，而動脈壁僵硬度增加，順應性降低，隨情緒、季節(jié)和體位的變化血壓易出現(xiàn)較明顯的波動。血壓波動范圍大，不僅影響血壓總體水平和治療效果的評價，在選擇藥物時亦需特別謹慎。老年高血壓患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠狀動脈硬化以及顱內(nèi)動脈硬化等疾患，血壓急劇波動時，可顯著增加發(fā)生嚴重不良心血管事件的危險。

1.4 血壓晝夜節(jié)律異常 臨床研究顯示，老年高血壓患者血壓晝夜節(jié)律異常的發(fā)生率高，表現(xiàn)為夜間血壓下降幅度不足10%（非杓型）或超過20%（超杓型），使心腦腎等靶器官損害的危險性顯著增加。老年高血壓患者非杓型血壓發(fā)生率可高達60%以上。與年輕患者相比，老年人靶器官損害程度與血壓的晝夜節(jié)律更為密切。

1.5 易發(fā)生體位性低血壓 體位性低血壓是指在改變體位為直立位3分鐘內(nèi)，收縮壓（SBP）下降>20mmHg或舒張壓（DBP）下降>10mmHg，同時伴有低灌注的癥狀。老年收縮期高血壓者伴有糖尿病、低血容量，應用利尿劑、擴血管藥或精神類藥物者容易發(fā)生體位低血壓。

1.6 常與多種疾病并存，并發(fā)癥多 老年高血壓常伴發(fā)動脈粥樣硬化、高脂血癥、糖尿病、老年癡呆等疾患，腦血管意外的發(fā)生率和復發(fā)率明顯增加。老年高血壓患者若血壓長期控制不理想，更易發(fā)生靶器官損害，如：冠心病、腦卒中、缺血性腎病及間歇性跛行等。長期持久血壓升高可致腎小球入球動脈硬化、腎小球纖維化、萎縮，最終導致腎功能衰竭。流行病學數(shù)據(jù)顯示，中國人群腦卒中發(fā)生率遠高于西方人群，老年人由于血管彈性差、自動調(diào)節(jié)功能減弱，更易發(fā)生腦卒中，因此，積極控制老年人高血壓對預防腦卒中極為重要。

2 老年高血壓病的治療對策

應遵循合理用藥、小劑量給藥、緩慢增量的原則，個體化用藥，避免驟然停藥，以免導致血壓反跳[2]。在無危險因素及靶器官損害情況下，首選非藥物治療，通過調(diào)節(jié)飲食，適量運動等控制血壓。先選用單一種類的藥物，自小劑量起，密切觀察療效及不良反應，隨時調(diào)整。

目前常用的抗高血壓藥物有6類：利尿降壓藥、鈣離子拮抗藥（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β-受體拮抗劑和α-受體拮抗劑。

應用藥物聯(lián)合降壓治療有利于血壓在相對較短的時間內(nèi)降至正常，并可減少藥物不良反應的發(fā)生，選擇藥物時應注意采用不同機理的降壓藥物，可選用利尿劑與其他幾種藥物間的聯(lián)合來增強療效，但需注意其對血鉀、血糖、血脂及血尿酸代謝方面的影響。目前多采用的聯(lián)合降壓方案為利尿劑與β-受體阻滯劑、利尿劑與ACEI或ARB的聯(lián)合，鈣拮抗劑與β-受體阻滯劑、ACEI或ARB的聯(lián)合，用藥時應注意從小劑量開始逐漸加藥，不可過度降壓，以免發(fā)生危險，還要定期進行血壓監(jiān)測，根據(jù)患者病情及時合理地調(diào)整用藥，達到良好的降壓目的。

高脈壓和血壓波動大的老年患者，可選擇具有降低動脈僵硬度和改善大動脈彈性的降壓藥物為治療策略。除ACEI、ARB、利尿劑、CCB外，硝酸酯類藥物對縮小脈壓差有一定的效果。對部分未控制的非杓型高血壓的治療采取在夜間睡前服用降壓藥物可達到平穩(wěn)降壓的目的。

本病在治療上應綜合考慮靶器官損害及并發(fā)癥等危險因素，以減少心腦血管疾病的發(fā)生率和死亡率為最終降壓目的，降壓目標原則上應將血壓降到患者的最大耐受水平，我國2010高血壓防治指南推薦80歲以上老年人的降壓目標值為<150/90mmHg（1mmHg=0.133kPa），美國心臟病學院基金會（ACCF）聯(lián)合美國心臟協(xié)會（AHA）發(fā)布的2011年“老年高血壓專家共識”建議80歲以上患者收縮壓控制在140-145mmHg（如可耐受），避免SBP<130mmHg和DBP<65mmHg。

利用多種不同機制降壓，降壓效果好、不良反應少、更有利于靶器官保護，同時提高患者用藥依從性和成本-效益比。當使用單藥常規(guī)劑量無法降壓達標時，應采用多種藥物聯(lián)合治療。通常，老年高血壓患者常需服用2種以上的降壓藥物才能使血壓達標。可根據(jù)老年個體特點選擇不同作用機制的降壓藥物，以達到協(xié)同增效、減少不良反應的目的。以長效CCB為基礎(chǔ)的聯(lián)合降壓治療副作用小、降壓療效好。國產(chǎn)復方降壓制劑價格低廉，可供經(jīng)濟條件較差的高血壓患者選用。

參考文獻

[1] 楊侃.老年高血壓[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.

[2] 龍繼平.老年高血壓病的防治[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2011，（19）.