杜絕小災防大禍

邁克爾·羅伯托

卓越的領導者不僅懂得如何解決問題，還知道如何發現問題；不僅能撲滅火災，還能提前探測煙霧。所有的領導者都要學會更有效地發現問題。一些領導者的缺陷正如G. K. 切斯特頓（G. K. Chesterton）所言：“他們不是看不到解決方案，而是看不到問題。”

我在研究災難性事故的發生原因時，常常會想：這次事故是可以預見的嗎？是否有人忽略了預警信號？答案往往是肯定的。

例如，住院患者在發生心臟驟停之前的6到8小時，往往會有一些細微或明顯的預警信號，比如心率、血壓和精神狀態發生變化。然而，醫護人員未必會注意到這些細節，于是患者病情繼續惡化。倘若能趁著這個最佳時機采取干預措施，很多悲劇都可以避免。

多年前，澳大利亞的多家醫院開始通過盡早采取防范措施來挽救患者生命。它們設計了一種方法，使護理人員能夠更快地進行干預，在小病尚未發展成大病之前就把它解決掉。它們成立了快速反應團隊（RRT），護士發現早期預警信號后，就呼叫團隊，團隊會迅速評估是否應開展進一步的檢查或治療。

為幫助護士和工作人員在危急情況出現之前發現問題，醫院將可能會觸發心臟驟停的因素列成一張清單，張貼在各個科室，并告訴護士，只要她們覺得某位患者情況不妙，哪怕其生命體征正常，也有權呼叫RRT。此舉取得了顯著成效。護士們說她們在打電話求助時不再惴惴不安，因為RRT成員都接受過相應培訓，不會批評或懲罰誤報病情的護士。一位醫生解釋說：“問題發現得越早，避免災禍的可能性就越大。”如今，全球有1，600多家醫院采用了RRT模式，挽救了大量患者的生命。

這個不平凡的故事有什么寓意？小問題后面往往緊隨著大災難。實際上，大禍多半是由點點滴滴的小失誤、小問題釀成的，而不是單單由一條根本原因所致。

許多大禍都有相當長的潛伏期，因此當小問題初露端倪時，管理者有足夠的時間進行干預，從而避免災難性的后果。然而，這些小問題也許會深藏不露。它們只發生在局部范圍內，從全局角度是看不到的，除非領導者能發明一種方法，在小問題演變成大災難之前及時發現，讓它們浮出水面。醫療急救隊相當于救火隊，而RRT的任務則是探測煙霧。

我用“問題”這個詞來定義一種沒有達到預期結果的情形。這些問題可能包括技術、認知或人際關系方面的失誤。許多領導者花費大量時間去提高解決問題的能力，卻很少花時間思考如何在問題大面積爆發之前及時發現它們。

你沒法去解決看不見的問題，也就是未被發現和未暴露的問題。不幸的是，出于多種原因，許多問題長期不為人知。你必須先發現問題，然后才能妥善解決。卓越的領導者不僅懂得如何解決問題，還知道如何發現問題。他們是高效的問題發現者。

積極面對問題

大多數領導者都不會以積極的眼光去看待問題。他們認為問題就是反常情況，需要極力避免。畢竟，問題減少說明目標更容易實現。大多數領導者不會熱衷于討論問題，也不喜歡暴露問題。他們擔心別人會認為他們無能，竟然任憑問題滋生，沒本事靠自己的能力解決。許多領導者認為，最優秀的管理者不會把問題告訴別人，他們自己一個人不動聲色、干凈漂亮地就解決了。因此，當自己部門出現小問題時，大部分管理者都首先奉行自行處理的信條。

不過，有些組織將小問題視為正常情況。它們認識到，就算是最優秀的管理人才也免不了出問題。因此，它們會坦然接受問題的存在。

豐田公司（Toyota）對待小故障就是這種態度。它將問題視為學習和改進的機會，因此會刻意去尋找問題。另外，它不會孤立地看待小問題，而是將它們同更大的背景聯系起來。它會問自己：這個小故障是否意味著我們有更大的問題？是否存在系統性故障？在豐田管理者和領導者的眼中，任何故障都是一個窗口，透過它可以觀察整個系統的情況。

豐田生產體系強調持續改進，當一線員工發現潛在的產品缺陷或流程故障時，均有權提醒管理者。如果問題不能及時解決，整條流水線就會全面停工。在這種方式中，人人有權發現問題。由于豐田在制造過程中能及早檢測出問題，才使產品質量突飛猛進。

早早應對潛在的小問題雖然可能導致誤報，但與問題大面積爆發之后再去亡羊補牢相比，代價要小得多。

最優秀的團隊和組織都是積極面對問題的。這不僅限于產品質量問題，還包括高層管理和戰略上的問題。面對豐田最近的質量風波，前CEO渡邊捷昭（Katsuaki Watanabe）并沒有想方設法壓下事端，而是坦率地承認錯誤，給全體管理人員做出榜樣，告訴他們應該以怎樣的態度對待問題。對于渡邊捷昭和豐田來說，出了問題并不可怕，有問題卻沒發現才可怕。

翻譯：陳媛熙