合理選擇胰腺癌術式

彭承宏 男，漢族，1957年4月生。教授，主任醫師，博導，博士后導師。

1989.9～2002.2在浙江醫科大學（原浙江醫科大學）附第二醫院普外科工作，1993年獲得博士學位。1997年3月至1998年1月在美國肝臟移植中心Pittsburgh大學 Starzl器官移植研究所進修學習，參與了器官移植免疫的實驗研究。曾任浙江大學醫學院附屬二院外科教研室主任，浙江大學醫學院附屬二院普外科主任。2002年2月至今在上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院外科，現任上海交通大學醫學院瑞金醫院普外科主任，上海交通大學醫學院瑞金醫院器官移植中心副主任，上海交通大學醫學院瑞金醫院-上海消化外科研究所副所長。美國外科學院院士，中國醫師協會機器人外科分會副主任委員，中華醫學會外科學會肝臟外科學組委員，中華醫學會器官移植學會委員，中國抗癌協會膽道腫瘤專業委員會副主任委員，上海醫學會普外科學會候任主任委員。

彭承宏教授從事普外科臨床工作已30余年，一直致力于肝膽胰外科的基礎和臨床研究，主要是胰腺外科和肝膽胰腫瘤領域。

胰腺癌外科手術原則

手術是胰腺癌獲得最好效果的治療方式

惡性腫瘤的治療方法有很多，主要是手術、放療、化療。胰腺癌治療也主要采取這些方法。

不同的是，胰腺癌被稱為“癌癥之王”，目前仍沒有較好的治療方法，多數患者發現已是晚期。一般，符合手術條件、有手術指征的病人，應該首選手術治療。這是患者獲得最好療效的方法。但手術僅限于比較早期的患者。有些病人本身病情不符合手術切除，但如出現了黃疸梗阻、胃腸道梗阻等急性并發癥，也可以通過手術來解決。

中國科學院院士、北京協和醫院趙玉沛教授領導的胰腺學組，曾牽頭制定了中華醫學會胰腺癌診治指南和衛生部胰腺癌診治的國家行業標準。2011年，我國又公布了《胰腺癌診療規范（2011年版）》。多數情況下，各地醫生都參照這一規范確定手術對象和術式，但有時也要結合病人自身情況略加調整。

胰腺癌手術難度 普外科中最高

普外科手術按難度系數劃分，可分為四級。胰腺癌手術屬于最難的第四級，手術步驟多且復雜。

第一，胰腺是腹腔中最隱秘、累及血管和器官最多的臟器，解剖結構最復雜，手術稍有不慎便會引起大出血，導致嚴重后果。

第二，胰腺癌手術需要切除多臟器，包括帶腫瘤的胰腺、十二指腸和一部分空腸等，同時要重建多臟器間的連接，如膽道、胰腺和消化道之間的通道。

第三，手術涉及很多重要的大血管，包括門靜脈、肝動脈、下腔靜脈、腹主動脈、腸系膜上靜脈、腸系膜上動脈等，手術操作中要盡可能避免傷及血管。如損傷這些血管，則可能發生大出血，同時引起相關臟器的缺血或淤血，有些甚至是致命的。

第四，胰腺癌術后并發癥的發生率遠遠高于其他普外科手術，術后管理也是難點。因此，胰腺癌手術最好在專業胰腺中心進行，才能將風險降至最低。

符合4類情況可手術

哪些患者適合手術治療？

第一，從局部病灶看，腫塊不能太大，病程不能特別晚，多是臨床分期為Ⅱ期以下的胰腺癌。

第二，癌腫局限于胰腺內，沒有遠處播散和轉移，也沒有侵犯門靜脈或腸系膜上靜脈等重要血管。

第三看年齡，要求75歲以下，全身狀況良好。年紀太大的患者全身并發癥多。如本身心肺功能不佳，或有嚴重肺氣腫，無法安全地進行手術麻醉。或伴有血液系統疾病，凝血功能差，會顯著增加手術風險，都要格外謹慎。

第四，結合患者全身情況，如沒有嚴重糖尿病、心臟病，或血糖、心臟病得到有效控制，且沒有低蛋白血癥或頑固性腹水。

胰瘺、出血 最常見的胰腺癌術后并發癥

胰腺癌術后并發癥分近期和遠期兩類。

從近期看，最常見的并發癥是胰瘺，即小胰腺管內有胰液滲漏出來。胰瘺會在患者腹腔內積聚，造成感染。尤其是伴有胰腺炎、糖尿病、高血壓或身體狀況不佳者，更易因胰瘺感染。 第二個常見的近期并發癥是出血，包括腹腔出血、胰腸吻合處出血以及消化道出血。腹腔內出血主要是由于術中止血不徹底，結扎線脫落、電凝痂脫落等，術前嚴重黃疸及凝血機制障礙也是出血的原因之一。腹腔出血可能是致命的，應高度重視。

消化道出血多發生在術后3天以上，可能和應激性潰瘍有關。

從遠期并發癥看，一部分患者會出現程度不等的腹瀉和胃癱。這可能和手術切除部分迷走神經及后腹膜神經叢、導致胃腸功能紊亂有關。嚴重腹瀉者一天可達20多次。

這些并發癥和手術有關，難以避免。

合理應對并發癥

術后并發癥應如何處理？

胰瘺的處理主要是充分引流，營養支持。我們還會根據病情，給患者分級。A級是最小的胰瘺，幾天即可自行恢復，沒有后遺癥。有些患者出院兩個月還有胰瘺，此時就要密切觀察、預防感染。

預防腹腔出血，主要是加強術前凝血功能的糾正，術中要嚴密止血，關腹前仔細檢查。出血量少時，可先止血，再視情況決定是否需要輸血，并密切觀察病情發展。若出血量大，應盡快手術止血。

防治消化道出血，主要是術前糾正患者的營養狀況，盡量減輕手術和麻醉的不良反應。一旦發生，可采取藥物止血、胃腸減壓，經胃鏡或血管造影栓塞止血，嚴重者可手術治療。

術后腹瀉若能控制在每天4次以下，可以暫不做處理。超過4次者，可在醫生指導下用止瀉藥。

胃癱的治療主要是給胃腸減壓，或在醫生指導下服用促胃腸道動力的藥物。

目前胰腺癌術后5年生存率為5%～20%。

胰腺癌一旦發病，惡性程度高、進展快。術后存活時間主要取決于疾病的分期，腫瘤的類型和性質，患者全身情況，腫瘤所在的外環境，以及一些尚未明確的因素。

胰腺癌微創治療的原則

胰腺微創治療方式包括腹腔鏡和達芬奇機器人

首先要明確一點，微創包含兩層理念。第一，做任何手術都要注意“微創”，即創傷小，受損組織少，盡量多保留器官。第二，是用腹腔鏡或達芬奇機器人等設備，達到軀體外面沒有大切口，卻把里面的局部病灶切掉。第二點是老百姓理解中的“微創”。

胰腺癌的微創治療主要是通過腹腔鏡和達芬奇機器人技術完成手術。

目前上海市瑞金醫院利用達芬奇機器人做的胰腺手術，已達137例。手術量為世界之最。手術種類基本涵蓋了所有的胰腺疾病，如胰頭完整切除或部分切除，胰中段切除、胰體尾切除、胰腺局部挖除等。

胰腺癌微創治療的適應癥和禁忌癥

是否選擇微創，首先要看患者的影像學檢查結果。無論是用腹腔鏡還是達芬奇機器人，一般適用于胰腺良性病變和良惡性交界性病變，胰腺的腺癌，腫塊小或包膜完整，及惡性腫瘤病程較早的患者。

有的患者雖然胰腺腫塊很小，但腫塊向外生長，將神經、動脈等都包裹住了，就不再適合微創治療。

無論是應用腹腔鏡還是達芬奇機器人，手術時需要往患者腹腔輸注氣體使之隆起，這樣醫生才能有較好的手術視野。如果患者腹部腫瘤巨大，整個肚子已經被填滿了，那無法有效注入氣體，肚子也撐不起來。這種病人不適合微創。

另外，微創治療對心肺功能要求更高。因為手術前往腹腔充填二氧化碳氣體后，橫膈會相應抬高，影響肺的功能和通氣性。若肺氣腫嚴重，心肺功能很差，難以耐受手術。所以肺氣腫或心肺功能不好的人，是微創治療的禁忌人群。

機器人手術能降低出血的發生

微創是替代開腹手術的一種方式，通俗理解就是手術器械不同。因此，微創治療的并發癥和傳統外科手術基本一樣，主要也是胰瘺、出血等。

但是，由于達芬奇機器人手術操作可以更仔細，止血更徹底。若醫生手術精細的話，機器人手術還能降低出血等并發癥的幾率。

不過，微創治療也有一些特定的并發癥。主要包括與氣腹相關的并發癥，如高碳酸血癥，皮下氣腫，氣體栓塞等；腹腔穿刺相關并發癥，如腹內空腔或實質性臟器損傷，腹膜后大血管損傷等。

三種手術方式的比較

相對來說，機器人手術更接近傳統外科手術，學習曲線短。一般會開腹，就能做機器人。因為機器人手術時，主刀醫生看到的是三維空間，很快能適應。

腹腔鏡是比較復雜的一個手術方法。因為醫生看到的是二維圖像，缺少立體感，需要高度的手眼配合。腹腔鏡手術需要很長的學習曲線。而腹腔鏡適合做一些破壞性的動作，如切除病灶等。但在一些精細活兒上面，如縫合、打結或重建，腔鏡做起來就很難。

傳統外科手術是基礎，腹腔鏡是微創治療的一個發展，達芬奇機器人手術則是腹腔鏡的進一步優化。三者各有優勢。

三種方式不能互相取代

首先微創不能代替開腹手術。第一，微創手術的適應證范圍更小。如果腫塊大，手術切除標本取出時的切口也相應要大，那用微創的意義就很有限；第二，微創手術要有足夠大的操作空間和距離。有些腹腔內沒有足夠空間的患者，只能開腹治療。

其次達芬奇機器人不能取代腹腔鏡。第一，費用；機器人手術目前較復雜，比腹腔鏡費用高，治療成本肯定是一個限制；第二，操作難度；腹腔鏡手術需要設備較小、較便捷，而達芬奇機器人需要移動一臺龐大的設備。隨著技術革新，機器人技術可能會有新的發展；第三，操作區位性；達芬奇機器人在術前，需要設定一個方向，然后在手術過程中只能從這個方向進入、操作。若要改變手術方向，需要關閉、撤下機器人，重新設定。而腹腔鏡更靈活，換個鏡面或角度就能看到腹腔內各個角度，也可以長范圍、長距離在腹腔內察看整個腹腔。