甲狀腺功能亢進(jìn)并發(fā)心房顫動50例藥物轉(zhuǎn)復(fù)療效分析

趙偉萍　王志龍

[摘要] 目的 探討甲狀腺功能亢進(jìn)合并心房顫動患者的臨床治療情況。 方法 將筆者所在醫(yī)院2009年9月～2012年10月收治的甲狀腺功能亢進(jìn)合并心房顫動患者50例隨機(jī)分成對照組和觀察組兩組，每組25例。對照組行常規(guī)甲狀腺功能亢進(jìn)治療，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動。對比觀察兩組患者的甲狀腺功能亢進(jìn)及心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)情況。 結(jié)果 觀察組甲狀腺功能亢進(jìn)治療的總有效率為84.00%，顯著高于對照組的76.00%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組治療后患者T3、T4水平及HR與治療前比較明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。對照組心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間為（127.69±25.34）d，觀察組心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間為（36.77±8.54）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。兩組不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。結(jié)論 用復(fù)律藥物可改善甲狀腺功能亢進(jìn)的治療，縮短心房顫動的轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間，患者不良反應(yīng)較少。

[關(guān)鍵詞] 甲狀腺功能亢進(jìn)；心房顫動

[中圖分類號] R581.1；R541.7+5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）09-0011-03

甲狀腺功能亢進(jìn)患者常常合并有快速性心律失常，尤其以心房顫動為多見，發(fā)病率可達(dá)50%～90%[1]。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)時(shí)人體血清甲狀腺素持續(xù)處于高水平狀態(tài)，導(dǎo)致心房發(fā)生電、結(jié)構(gòu)和自主神經(jīng)等重構(gòu)，引起心房顫動。甲狀腺功能亢進(jìn)患者的心律失常，多表現(xiàn)為竇性心動過速、心房顫動等心律失常；如有甲狀腺功能亢進(jìn)心臟病，可出現(xiàn)陣發(fā)性或持久性心房顫動、心房撲動、房性早搏等心律失常。甲狀腺功能亢進(jìn)合并心房顫動占心房顫動發(fā)生率的12%～18%，有時(shí)心房顫動是甲狀腺功能亢進(jìn)的首發(fā)癥狀[2，3]。藥物治療是大多數(shù)心房顫動患者采取的主要治療方法。老年甲狀腺功能亢進(jìn)合并心房顫動的癥狀常不典型，易誤診為其他的心臟病，影響患者的治療和預(yù)后[4]。筆者所在醫(yī)院收治甲狀腺功能亢進(jìn)合并快速性心房顫動患者50例，對其進(jìn)行常規(guī)甲狀腺功能亢進(jìn)和加用抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動比較治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2009年9月～2012年10月收治的甲狀腺功能亢進(jìn)合并心房顫動患者50例。其中，男31例，女19例；年齡19～72歲，平均（41.82±8.64）歲；病程2～10年，平均（6.7±1.2）年。排除嚴(yán)重心力衰竭、肝腎功能障礙、糖尿病、低血鉀、孕婦及哺乳期婦女。全部患者經(jīng)動態(tài)心電圖證實(shí)為心房顫動，每次發(fā)作持續(xù)時(shí)間均>30 s。其中11例患者合并冠心病，9例患者合并高血壓。甲狀腺功能亢進(jìn)分類：混合型甲狀腺功能亢進(jìn)18例，T4型甲狀腺功能亢進(jìn)17例，T3型甲狀腺功能亢進(jìn)15例。均為Graves病。心功能按NYHA分級[5]為Ⅳ級10例，Ⅲ級17例，Ⅱ級23例。心房顫動分類均為持續(xù)性心房顫動，其中9例由房撲演變而來。甲狀腺功能亢進(jìn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①促甲狀腺激素（TSH）>8 IU/L，血清游離四碘甲狀腺原氨酸（FT4）>30 pmol/L，血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）>11 pmol/L；②均有突眼、消瘦、心悸、甲狀腺腫大、氣促等臨床甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀。將50例甲狀腺功能亢進(jìn)合并心房顫動患者分成對照組和觀察組兩組，每組25例。對照組：男15例，女10例；年齡22～72歲，平均（40.56±6.88）歲；病程3～9年，平均（7.8±1.4）年。觀察組：男14例，女11例；年齡19～69歲，平均（42.37±8.57）歲；病程2～10年，平均（6.2±1.2）年。兩組患者的性別、年齡、病史、病情發(fā)展等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者治療前后的T3、T4、心率（HR）指標(biāo)變化，甲狀腺功能亢進(jìn)情況、心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)及心功能情況，兩組患者的不良反應(yīng)情況[6]。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[5，6]

顯效：心房顫動消失，T3、T4測定結(jié)果正常，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥狀消失，基礎(chǔ)代謝率恢復(fù)正常；有效：心房顫動消失，T3、T4測定結(jié)果偏高，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥狀基本控制，基礎(chǔ)代謝率仍有偏高；無效：心房顫動仍然存在，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥狀無好轉(zhuǎn)，基礎(chǔ)代謝率、T3、T4測定結(jié)果均未降低。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.3 兩組心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)情況比較

50例患者，隨訪2年，心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)后有38例患者能按醫(yī)囑服用抗甲狀腺藥物至停藥，另12例患者間斷服用或未服用。其中觀察組心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)后有9例患者小劑量抗心律失常藥物間斷應(yīng)用半個(gè)月左右停用。對照組心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間為（127.69±25.34）d，治療組心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間為（36.77±8.54）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 16.79，P < 0.05）。表明應(yīng)用抗心律失常藥物可縮短患者心房顫動的病程。

2.4 兩組心功能情況比較

50例患者均未見有栓塞現(xiàn)象，心功能均有好轉(zhuǎn)，41例為Ⅰ級，9例為Ⅱ級。

2.5 不良反應(yīng)

3 討論

甲狀腺激素是人體重要的激素之一，常見的甲狀腺疾病有甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌等。甲狀腺功能亢進(jìn)，簡稱甲亢，是一種常見病、多發(fā)病，是由多種因素引起的甲狀腺激素分泌過多所導(dǎo)致的一種常見的內(nèi)分泌疾病[7]。主要臨床表現(xiàn)為不同程度甲狀腺腫大、手顫、眼突、多汗、心悸、多食、畏熱、消瘦、激動、神經(jīng)和血管興奮增強(qiáng)等，嚴(yán)重時(shí)會出現(xiàn)昏迷甚至危及生命。按病因不同可分為繼發(fā)性甲亢、原發(fā)性甲亢、高功能腺瘤。繼發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)較少見，由結(jié)節(jié)性甲狀腺腫轉(zhuǎn)變而來，原發(fā)性甲亢是一種自體免疫性疾病，最為常見[8，9]。甲狀腺功能亢進(jìn)癥是一種較難治愈的疑難雜癥，雖不是頑癥，但由于甲狀腺激素分泌過多而引起高代謝疾病。

甲狀腺激素直接或間接作用于心血管系統(tǒng)，使心肌收縮力增強(qiáng)，心率增快，心臟輸出量增大，血液循環(huán)增速，引起心律失常[10]。甲狀腺功能亢進(jìn)患者可以出現(xiàn)竇性心律不齊、房性或室性期前收縮、竇性心動過速、陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動等心律失常。此時(shí)甲亢患者可表現(xiàn)為心悸、氣短、失眠等癥狀及血壓脈壓差增大、心臟擴(kuò)大、心率增快等[11]。心臟是甲狀腺激素重要的作用靶器官，通過直接或間接的作用影響心率、心肌收縮等。如果沒有得到適當(dāng)?shù)闹委煟谞钕偌膊挂延械男难芗膊〖又兀蛞鹦碌男难芗膊　＜谞钕俟δ芸哼M(jìn)病程較長者，特別是長期甲狀腺功能控制不佳者常會出現(xiàn)甲亢性心臟病，嚴(yán)重者會出現(xiàn)心臟功能不全，心率增快，出現(xiàn)各種心律失常，晚期常會出現(xiàn)持續(xù)性房顫。心房顫動，是一種多見的病癥。隨著人口老齡化，心房顫動患者必然會越來越多[12]。甲亢會引起竇性心動過速和心房顫動等心律失常，而急重癥心血管疾病又常合并甲狀腺功能減低。目前，引起房顫的主要疾病為風(fēng)濕性瓣膜性心臟病、冠心病。甲狀腺功能亢進(jìn)患者并發(fā)心房顫動患者可高達(dá)9%～22%，甲狀腺功能亢進(jìn)患者并發(fā)心房顫動，往往病情非常嚴(yán)重，甚至發(fā)生心力衰竭[13]。因此，對心房顫動患者，必須診斷甲狀腺功能，以利于發(fā)現(xiàn)甲亢，通過抗甲狀腺治療獲得心房顫動痊愈。甲狀腺功能亢進(jìn)合并心房顫動應(yīng)積極治療原發(fā)病。有研究者認(rèn)為甲狀腺功能亢進(jìn)控制已經(jīng)4個(gè)月而仍持續(xù)心房顫動者自行轉(zhuǎn)復(fù)的可能性小，建議應(yīng)做心律轉(zhuǎn)復(fù)。但是也有研究認(rèn)為心房顫動控制心室律的效果至少與轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律相當(dāng)。因此對于甲狀腺功能亢進(jìn)合并心房顫動患者在應(yīng)用抗甲狀腺藥物和β受體阻斷劑的基礎(chǔ)上，如無特殊情況，可不用抗心律失常藥物轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動，以減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)及藥物不良反應(yīng)[14]。

甲狀腺功能亢進(jìn)合并心房顫動是甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病最常見的心律失常，且病情重、病程長。年齡愈大，心房顫動發(fā)病率愈高，故老年甲亢并心房顫動更常見[15]。甲亢心房顫動在心房顫動的發(fā)病率中比例仍較低，而老年甲亢患者畏熱多汗、激動緊張、突眼等癥狀輕，甲狀腺不出現(xiàn)腫大者較多，因而不易引起臨床醫(yī)師的注意與重視。心房顫動時(shí)因喪失了房室同步及心房的輔助泵作用，快速不規(guī)則的心室率可引起血流動力學(xué)惡化，引起患者明顯的心悸不適，引發(fā)或加重心力衰竭，持續(xù)時(shí)間過長尚可形成左心房附壁血栓，增加腦卒中的發(fā)生率，因此心房顫動需要轉(zhuǎn)復(fù)并能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律時(shí)一定要盡量給予復(fù)律治療，在目前藥物復(fù)律仍是其治療的常用方法[16]。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，臨床研究表明該病與遺傳、自身免疫和精神等因素密切相關(guān)。典型的臨床表現(xiàn)為甲狀腺激素分泌過多所致的甲狀腺腫大、突眼、高基礎(chǔ)代謝等。心臟是甲狀腺素的靶器官，反應(yīng)較敏感。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)時(shí)會引起心臟結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變，增強(qiáng)心肌細(xì)胞Na+-K+-ATP酶活性，影響心肌細(xì)胞電生理，導(dǎo)致房性心律失常，其中以心房顫動最為常見，一般女性發(fā)病率高于男性[17]。甲狀腺功能亢進(jìn)性心房顫動患者應(yīng)首先治療原發(fā)病，控制亢進(jìn)的甲狀腺功能，并采取控制心率、延長Q-T間期的治療措施[18]。老年人較成年人發(fā)生率高，這主要是由于對甲狀腺自身免疫的作用及對抗甲狀腺激素的功能，甲狀腺功能減低，且老年人發(fā)生甲狀腺功能低下常缺乏典型的臨床表現(xiàn)，一旦發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常需要調(diào)整用藥并嚴(yán)格監(jiān)測甲狀腺功能，逆轉(zhuǎn)甲狀腺毒性。對于老年人長期藥物控制房顫發(fā)作出現(xiàn)不良反應(yīng)且維持竇性心律困難者，如果可以耐受持續(xù)性房顫的癥狀，也可以將控制心室率作為首選的治療[19，20]。甲狀腺功能亢進(jìn)合并心房顫動治療的關(guān)鍵在于積極控制甲亢，治療和控制心房顫動及并發(fā)癥。

本研究中，觀察組甲狀腺功能亢進(jìn)治療的總有效率為84.00%，顯著高于對照組的76.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。表明不用復(fù)律藥物心房顫動也可自行轉(zhuǎn)復(fù)，但用復(fù)律藥物可縮短心房顫動的病程。兩組治療后患者T3、T4水平及HR與治療前比較明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。治療組心房顫動轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間為（36.77±8.54）d，短于對照組的（127.69±25.34）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t = 16.79，P < 0.05）。兩組不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）。隨著甲狀腺功能亢進(jìn)的好轉(zhuǎn)、心房顫動的糾正，患者的心功能均有不同程度的好轉(zhuǎn)，所有患者均未發(fā)生明顯栓塞癥狀。本研究中多數(shù)患者治療后原發(fā)病和心房顫動均有不同程度的好轉(zhuǎn)，實(shí)驗(yàn)室檢查可見患者T3、T4水平和心率較治療前明顯降低。用藥后出現(xiàn)的不良反應(yīng)主要為上腹部不適、頭暈乏力等輕微癥狀為主，無一例發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，安全性較高。本研究結(jié)果表明，復(fù)律藥物治療甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)性心房顫動，可以取得較好的臨床療效，且不良反應(yīng)小，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2012-12-12）