激光治療糖尿病視網膜病變的療效及影響因素研究

徐仁權　林咸平

[摘要] 目的 探討激光治療糖尿病視網膜病變的療效，并分析其影響因素。 方法 選取2011年1月～2012年1月我科確診的糖尿病視網膜病變患者120例（160只眼），根據治療方法不同分為研究組（予以激光治療）和對照組（予以藥物治療）各60例，比較兩組的療效及并發癥情況。將研究組和對照組治療后無效的24例患者，設立為B組，治療后有效的患者96例設立為A組，比較兩組的血壓、血脂及血糖、并發癥指標。經多因素逐步回歸分析，最終篩選出與DR激光治療后療效有關的因素。 結果 研究組無效共6例，對照組無效共18例，兩組總有效率分別為90.0%、70.0%，研究組的療效明顯優于對照組，兩組總有效率經χ2檢驗處理，差異存在顯著性（P <0.05）。研究組治療后的并發癥例數明顯少于對照組，差異存在顯著性（P < 0.05）。A組的血壓、血脂及血糖、并發癥指標分別與對照組比較，差異存在顯著性（P < 0.05）。但兩組的年齡比較，差異不顯著。經多因素逐步回歸分析，最終篩選出與DR激光治療后療效有關的因素。 結論 激光治療糖尿病視網膜病變的療效同時受多方面因素的影響，長期良好的血糖控制，糖尿病腎病、高血壓的治療及降低血脂和糾正貧血有可能減緩DR的進展。定期復查同時嚴格控制血糖、血壓、血脂，改善腎功能也是提高療效的關鍵。

[關鍵詞] 糖尿病視網膜病變；激光；療效；影響因素

[中圖分類號] R774.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）09-0033-03

近年來，糖尿病的發病率日益增多，糖尿病視網膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病最常見的并發癥之一，與糖尿病的類型、病程、遺傳以及血糖控制情況等因素關系密切，且合并高血壓、高血脂、腎功能不全者病情發展更迅速，嚴重影響患者的視功能和生存質量[1]。現已證實激光治療DR有效、安全、方便，對增殖前期DR可以阻止病變進一步發展，維持現有視功能，減少失明的可能性，對合并有黃斑水腫者可以迅速緩解水腫，有效改善DR患者的預后[2]。我院2011年1月～2012年1月采用 532 nm激光治療DR患者60例，取得了較好的效果，本研究現對其療效及影響因素進行總結分析，并報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

1.2 治療方法

治療前行視力、裂隙燈、眼底鏡及眼底熒光血管造影（FFA）檢查。兩組均予控制血糖及控制糖尿病的并發癥如血壓、血脂、貧血、腎病等。研究組在此基礎上予以眼底激光治療。對照組給予羥苯磺酸鈣，每次500 mg，每日三次，研究組采用美國科以人公司532 nm激光器，伴有黃斑水腫者：先行黃斑區光凝。不伴有黃斑水腫：按PRP光凝標準范圍進行光凝。激光治療3個月后復查FFA，根據病情需要追加局限性光凝。

1.3 療效判定[3]

顯效：視力提高兩行以上，微血管瘤減少5個以上，眼底出血滲出吸收，熒光造影滲漏消失；有效：視力提高小于兩行，血管瘤減少3個以上，眼底出血滲出部分吸收；無效：視力檢查無提高，但自覺視物好轉，眼底檢查無明顯改善。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 研究組和對照組治療后的臨床療效比較

見表2，研究組無效共6例，對照組無效共18例，兩組總有效率分別為90.0%、70.0%，提示研究組治療后的療效更好，兩組總有效率經χ2檢驗處理，差異存在顯著性。

2.2 研究組和對照組治療后的并發癥情況比較

見表3，研究組治療后的并發癥例數明顯少于對照組，差異存在顯著性（P < 0.05）。

2.3 影響激光治療糖尿病視網膜病變效果的非條件Logistic回歸多因素分析

將研究組和對照組治療后無效的24例患者，設立為B組，眼底檢查和（或）熒光造影檢查表現為有明顯的無灌注區和（或）新生血管較治療前新增2處或以上，或發生玻璃體出血、牽拉性視網膜脫離；將研究組和對照組治療后有效的患者96例設立為A組，眼底檢查和（或）熒光造影檢查表現為糖尿病視網膜病變范圍無明顯擴大，新生血管消退或退行。A組的血壓、血脂及血糖、并發癥指標分別與對照組比較，差異存在顯著性（P < 0.05）。但兩組的年齡比較，差異不顯著。見表4。經多因素逐步回歸分析，最終篩選出與DR激光治療后療效有關的因素，見表5。

3 討論

隨著人們生活水平的提高，糖尿病尤其是糖尿病視網膜病變（DR）隨著糖尿病時間的增加發病率逐年增加，且嚴重時可以導致失明。糖尿病視網膜病變的發病機制尚未完全闡明。近年來研究認為，視網膜微循環內微血管病變伴有血栓形成在糖尿病視網膜病變的發生、發展中起一定作用。當視網膜血管功能異常時，視網膜處于缺氧狀態，缺氧促使生成新生血管，補償血管功能不足引起缺氧。新生血管易滲漏、出血，造成玻璃體出血，加上管壁周圍易形成纖維膜，易牽拉視網膜，造成牽拉性視網膜脫離，虹膜紅變及新生血管性青光眼等嚴重并發癥，導致視力喪失[4，5]。

目前為止尚未發現療效較為滿意的治療糖尿病視網膜病變的藥物，且有些藥物效果不佳。目前，激光光凝治療DR療效肯定，顯著降低了致盲率，是延緩DR病變發展的最為有效手段。激光治療DR的機制主要為激光可以破壞視網膜的缺血、缺氧區，降低視網膜的耗氧量；有利于氧及營養物質向視網膜內層擴散，改善視網膜的血循環，促進視網膜色素上皮產生新生血管抑制因子，防止新生血管形成；封閉擴張滲漏的毛細血管及其微血管瘤，降低毛細血管的通透性，減輕視網膜水腫，減少黃斑區毛細血管滲漏，改善視網膜內屏障，促使視網膜水腫消退。且532 nm激光為純綠光，較氬綠光（514 nm）波長長，更接近氪黃激光（568 nm）波長。其穿透力強，對屈光間質的彌散也相對較少，很少被葉黃素吸收，對黃斑損傷相對較輕，在缺少多波長激光的情況下是治療視網膜病變的有效激光[6-7]。

本研究對60例DR患者行激光光凝治療后結果顯示，視力提高，眼底及FFA檢查示治療有效率達90.0%，明顯高于對照組，說明DR患者經有效的激光治療后大部分患者可通過上述機制使視力得到改善或維持，視力下降患者中少部分病變亦得到穩定或改善[8]。PRP并發癥包括角膜上皮糜爛、晶狀體混濁、脈絡膜新生血管、視野改變、色覺異常、暗適應改變、視網膜下及視網膜前的纖維增殖等。本研究對研究組與對照組兩組患者的并發癥情況進行對比分析后結果顯示，研究組治療后的并發癥例數明顯少于對照組，差異存在顯著性（P < 0.05）。與李秋碩[8]報道的觀點是相符的，說明激光治療糖尿病視網膜病變并發癥少，操作簡便，患者易于接受，明顯提高了患者的生活質量。

有效的激光光凝治療是改善或阻止DR病情發展的主要方法之一，但其療效受諸多因素影響。本研究將120例DR患者經激光治療后無效的24例患者設立為B組，其余治療后有效的96例DR患者設立為A組，對兩組的血壓、血脂及血糖、并發癥指標進行比較并經多因素逐步回歸分析，最終篩選出與DR激光治療后療效有關的因素共5項。其中，B組的SBP、DBP明顯高于A組，差異存在顯著性。高血壓對糖尿病微血管病變的發生和發展起促進作用，高血壓造成血管內皮細胞的損傷，引起微循環障礙，視網膜受損。有研究表明，DR患者血清中三酰甘油、總膽固醇、脂蛋白（僅）及低密度脂蛋白均較單純DM增高，而高密度脂蛋白較單純DM降低，預示著上述因素的變化與DR發生有關，是其危險因素。本研究也證實了上述觀點，B組的TC、TG、LDL明顯高于A組，差異存在顯著性。DR發病機制的中心環節是高血糖癥及其引起組織缺氧發生的一系列改變。有研究結果表明，空腹血糖（FBG）≥11.1 mmol/L較FBG≤7.0 mmol/L時發生DR的危險度增加了374倍[9]。本組研究結果顯示，B組的FBG、2 hPBG明顯高于A組，差異存在顯著性。糖化血紅蛋白含量所反映的是過去2～3個月內平均血糖水平。且我們對研究組實施激光治療的過程和隨訪觀察中發現，血糖控制不好的病例，往往黃斑部病變重，尤其水腫更明顯，且病變進展快，補充光凝次數多，相反，血糖控制平穩的患者取得較好的療效。本組資料對兩組糖化血紅蛋白進行比較，結果顯示，B組的HbA1C達（17.04±3.27）%，明顯高于A組[（8.17±9.94）%]，說明血糖控制水平的好壞是促進DR發展的重要危險因素，也是影響激光光凝治療療效的重要因素之一[10]。因此，DR的根本治療還是治療其原發病糖尿病，長期良好的血糖控制，糖尿病腎病、高血壓的治療及降低血脂和糾正貧血有可能減緩DR的進展[11]。另外，定期隨訪非常重要，定期復查同時嚴格控制血糖、血壓、血脂，改善腎功能也是提高療效的關鍵。

[參考文獻]

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[6] 徐康，熊毅彤. 糖尿病視網膜病變激光治療療效及影響因素分析[J].國際眼科雜志，2009，9（12）：2338-2340.

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[10] 郭玲玲，陳旭云. 激光治療糖尿病視網膜病變的療效分析[J]. 吉林醫學，2009，30（23）：2965-2966.

[11] 孫斌，周霞，鄧瑩瑩. 糖尿病視網膜病變激光治療療效觀察[J]. 浙江臨床醫學，2012，14（6）：710-711.

（收稿日期：2013-01-28）