基于信息化醫療質量控制的初步實踐

傅雅麗　陸敏　羅毅　錢強

[摘要] 隨著醫院信息化建設的日趨成熟，基于信息化醫療質量控制的建設是醫院現代化管理所需，是提高醫療環節質量、規范醫療行為所需。我院順應信息化潮流，逐步建設并使用了“醫療質量控制信息平臺”，通過信息化質控，實現了116個質控點的實時環節全程監控，達到了事前預警、檢查缺陷、統計分析等目的，對醫院管理和發展起到積極的作用。

[關鍵詞] 醫院信息化；醫療質量；控制

[中圖分類號] R197.32 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-9701（2013）09-0114-02

隨著醫院信息系統（HIS）、電子病歷（EMR）等的廣泛應用，醫院信息化建設日趨成熟，社會各界已開始使用信息化的目光評價醫院管理工作[1]。通過信息化建設與推進醫院醫療質量管理，可在提高醫療質控、改善診療安全、避免醫療差錯、改善醫療費用合理、提高醫療信息資源利用等方面起到正面作用。

1 醫療質量控制的傳統模式

現代醫療質量的概念是指在現有醫學知識的基礎上，醫療衛生服務可以提高滿意結果可能性的程度和降低不滿意結果可能性的程度。如今，醫療質量與服務水準已成為醫院是否能夠長期生存和發展的關鍵要素，因此有效的醫療質量管理顯得尤為重要。

全程質量管理，包括基礎醫療質量管理、環節醫療質量管理、終末醫療質量管理，在國內已被醫院廣泛使用。但由于各地醫院管理、技術等水平不統一，條件受限制，絕大多數醫院仍實施終末醫療質量管理。通過梳理出質控點，分配給醫療質控人員、定期按點去各科室人工檢查、統計結果、匯總上報來控制醫療質量；這種傳統質控模式工作量大，耗時耗力，并且受個人主觀影響，往往導致醫療質控的滯后和偏差，以至于不能早期發現醫療工作中的差錯，及時改正，從而導致損失病人的健康壽命。為了保證醫療質量的提高，避免醫療差錯的發生，醫院醫療質量管理手段亟待創新。如何以醫院信息化建設為契機，實施以環節質量控制為重點的全程質量管理模式來提高醫療質量，是當前醫院所要關注的重要問題[2]。

2 信息化醫療質量控制的現狀

隨著醫療信息化的不斷推進，信息化醫療質控將扮演越發重要的角色。信息化醫療質控是指醫院質量控制人員一方面基于電子病歷對全院各科室的患者從入院至出院進行全程實時質量控制[3]，另一方面依據管理者需求，將手工化的統計報表信息化，開發醫院醫療質量控制系統，運用醫療質量統計功能評價醫療質量，將傳統的醫療質量“終末質控”轉變為“環節質控”，使醫院醫療質量的目標管理程序化、可操作化，在管理上提高了一個層次[4]。這種及時性管理出具的統計數據準確、真實、全面，直觀，可有效激勵醫院工作人員，促進醫院醫療服務質量和醫療工作效率，控制整個診療活動過程，能較好地實現醫療質量環節控制。

現階段，我國基于信息化醫療全程質量管理體系尚未建成。在經濟欠發達的區域，缺乏開展信息化醫療質控的硬件設施；信息化發展較快的醫院已應用電子病歷等系統，但對利用其進行質量控制仍缺乏研究[5]。因此，應用信息技術促進醫療質量的持續改進成為當下迫切的需求。

3 我院基于信息化醫療質量控制的初步實踐

我院于2009年開始使用電子病歷，為信息化醫療質量控制奠定了良好基礎。目前，醫務處已逐步使用“醫療質量控制信息平臺”進行醫療質量控制，這是基于醫院信息化提出的一種新的醫療質控理念和醫療質控方式。此信息平臺具有實時檢查、實時查詢和實時分析等功能，從而實現醫療質控由“終末質控”轉變為“環節質控”，由“事后質控”轉變為“實時質控”[6]。

醫務處根據衛生部2010年頒布的《電子病歷基本規范（試行）》中的要求，進一步完善了醫療質控指標，充分利用網絡技術、計算機技術、數字化技術、通訊技術，設置質量控制評價條件，進行了基于信息化醫療質量控制的初步實踐。醫療質控指標為運行病歷質量控制指標，包括時間節點控制、運行病歷完整性、運行病歷規范性；醫療質量控制指標（日），包括門診信息、病區信息以及預警值信息；醫療質量控制指標（月），包括工作強度指標、工作效率指標、診斷質量指標、治療質量指標、管理質量指標。目前實現信息化醫療質量控制的指標共116個。

其中運行病歷實時質控指標共35個。利用“醫療質量控制信息平臺”中信息化自動檢查功能可以快速、批量在病歷內容形成的初期時就進行管理，目標主要是對病歷錄入過程的完成及時性和內容完整性進行監控，盡量減少缺陷的發生率。由于醫務工作人員任務繁重，時間緊迫，若沒有及時書寫病歷，很容易遺忘某些處理措施，導致病程記錄錯誤，易引致醫療糾紛，所以病歷書寫設有明確的時間限制。例如，對病歷中病程記錄至少72 h書寫一次，入院記錄在病人入院24 h內完成，病程記錄在病人入院8 h內完成等進行時間節點控制指標的自動核查。另外，還對病歷書寫未采用24 h制、主訴長度超過20字等運行病歷完整性質控指標也進行監控，如質量控制人員發現問題可以及時通過網絡和電話與臨床醫生溝通，及時改正，使運行病歷質量明顯提高。

“日指標監控”和“月指標監控”質控指標共81個，涵蓋了醫院患者信息和國家規定醫療質量的各項監測指標，如門診或住院患者基本信息、出院者平均住院日、病床周轉次數、病床使用率、入院與出院診斷符合率、入院三日確診率等?！搬t療質量控制信息平臺”可以根據質控的需要生成日報表和月報表，自動生成不同時間、不同科室各指標的比對結果的圖或表，進一步運用統計學原理與方法，對某指標的變化及影響因素進行分析，從而達到縱橫向評價醫療質量的目的。

目前，我院醫務處醫療質控體系指標共146個，仍有30個需要人工質控。采取傳統醫療質控方法將這些質量控制點分配給質量控制人員，每個月抽科室對部分運行病歷做檢查，最后匯總，考核評價。為了保證人工醫療質量控制評價的質量，不僅對質檢人員提出更高要求，心細，責任感強，還要有較深厚的臨床背景和功底，更要落實三級質控體系：第一，充分落實醫療質量管理委員會的職能；第二，充分發揮各科醫療質量控制小組的管理作用；第三個層面是強化個體的醫療質量控制的意識。隨著醫院信息化建設的深入，信息化質控將逐步取代人工質控，并且，這種局域網互動質控更注重醫療質量的內涵，能更好地體現醫療質控的價值所在。

4 展望和發展

隨著信息技術的日趨成熟，信息化醫療質量控制系統的開發必定是形勢所需。實踐證明，利用信息化手段構建的醫療質量管理平臺，將終末醫療質量控制的環節前移，既能真正落實醫療質量全程管理的問題，又能滿足醫院高效率運營的要求，對醫院的發展有重要意義。使用醫療質量控制信息平臺，將“看不見，摸不著”的醫療質量信息公開化，讓醫護人員和管理人員隨時掌握醫療質量情況，及時針對出現的問題進行“防”和“治”，真正促進了醫療質量的全面提高[7]。

[參考文獻]

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[2] 明星辰，王玉貴，涂自良. 基于信息化的醫療質量實時控制[J]. 中國衛生質量管理，2010，17（3）：59-61.

[3] 鐘秋霞. 電子病案在醫療質量控制中的作用[J]. 中國現代醫生，2008，46（20）：128-129.

[4] 陳敏，曾宇平，王春容. 基于醫療信息技術的醫療質量管理研究[J]. 中國醫院管理，2011，31（2）： 52-54.

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[6] 王帥，蘇維. 電子病歷與醫療質量實時控制研究[J]. 醫學信息學雜志，2011，32（3）：2-6.

[7] 宇應濤，屠海波，張永生，等. 依托醫院信息系統，構建醫療質量管理平臺[J]. 中國衛生質量管理，2009，16（6）：50-52.

（收稿日期：2012-12-03）