13例中耳膽固醇肉芽腫手術治療的回顧性分析

溫立婷　查定軍　王劍　韓宇　陳陽 　盧連軍　邱建華

[摘要] 目的 探討中耳膽固醇肉芽腫不同手術治療方案的選擇及其治療結果。 方法 采用回顧性研究，對我院2009～2012年手術治療的13例中耳膽固醇肉芽腫患者的臨床資料進行總結分析。 結果 4例患者采用鼓室探查+鼓膜切開置管術，其中1例術后半年復發，二次手術采用開放式鼓室成形術，6例采用完壁式乳突切除+面隱窩開放+鼓膜切開置管術，2例采用開放式乳突切除+鼓室成形術，1例采用乳突根治術，術后隨訪1年以上均無復發。 結論 中耳膽固醇肉芽腫治療應當徹底清除病變，重建通氣引流通道，術前充分評估病變范圍，選擇適宜的手術方式。

[關鍵詞] 中耳；膽固醇肉芽腫；手術治療

[中圖分類號] R764.21 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）09-0137-02

中耳膽固醇肉芽腫是一種發生于乳突、鼓室內含有膽固醇結晶及多核巨細胞的異物肉芽腫，可以作為一種獨立疾病存在，或合并有中耳其他病變存在，關于其治療，至今無統一臨床指南及共識。本文就我科2009～2012年收治的13例病理確診的中耳膽固醇肉芽腫病例進行回顧性分析，探討中耳膽固醇肉芽腫不同手術治療的預后及選擇。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

中耳膽固醇肉芽腫患者13例，其中男4例，女9例，左耳4例，右耳9例，平均年齡（29.15±12.28）歲，病史0.5～30年，平均10.62年，其中1例術后半年復發再次手術治療。13例患者存在不同程度聽力下降，其中10例傳導性耳聾，2例混合性耳聾，1例感音神經性耳聾，4例存在咖啡樣耳漏，7例伴有耳鳴，5例存在耳悶塞感，無伴有眩暈、面癱病例。聲導抗檢查9例B型鼓室圖，4例C型鼓室圖，耳內鏡檢查鼓膜均呈藍色，表面可伴有血痂，其中6例鼓膜內陷，6例鼓膜部分膨隆，位于松弛部者3例，位于緊張部后上象限2例，位于緊張部后下象限1例，最后1例鼓膜及外耳道后壁廣泛膨隆，鼓膜標識消失。顳骨CT掃描13例均可見鼓室及乳突內存在軟組織密度影，范圍迥異，2例可見局部有骨質破壞征象，聽小骨未見明顯破壞。

1.2 手術方法

所有13例手術均采用全麻手術，由同一組手術醫生完成，手術方式包括鼓室探查+鼓膜切開置管術、完壁式乳突切除+面隱窩開放+鼓膜切開置管術、開放式乳突切除+鼓室成形術及乳突根治術，手術方式依據病變范圍作出選擇，其中4例術前顳骨CT檢查顯示病變范圍局限，主要位于鼓室，聽力損失為傳導性耳聾，平均ABG為（27.19±9.92）dB；經耳內切口翻起外耳道鼓膜瓣，探查鼓室未見明確肉芽組織，鼓室內均為咖啡色積液，或伴有褐色泥沙樣沉積物，清除積液，沖洗鼓室，并于鼓膜前下切開，置入“T”型通氣管。6例行完壁式乳突切除+面隱窩開放+鼓膜切開置管術，病變范圍廣泛，主要位于乳突腔，顳骨CT未見骨質破壞，其中5例聽力損失為傳導性耳聾，1例為混合性耳聾，平均ABG為（30.00±5.06）dB；取耳后溝切口，做蒂在前方肌骨膜瓣，輪廓化乳突腔，保留外耳道后壁，術中可見典型膽固醇結晶及肉芽組織，多堵塞鼓竇及鼓竇入口，清除病變組織，開放面隱窩，于鼓膜前下切開，置入“T”型通氣管。2例行開放式乳突切除+鼓室成形術及1例行乳突根治術，其病變廣泛，顳骨CT可見部分骨質破壞，尤其是在外耳道后上部分，其中1例聽力損失為中重度傳導性耳聾，1例聽力損失為混合性耳聾，平均ABG為（40.00±5.30）dB，1例聽力損失呈重度感音神經性耳聾，平均氣導聽閾80 dB；取耳后溝切口，做蒂在前方肌骨膜瓣，輪廓化乳突腔，切除外耳道后壁，磨低面神經嵴，術中可見典型膽固醇結晶及肉芽組織，包繞錘砧關節，其中1例出現聽小骨破壞，清除病變，取出錘砧骨，2例植入PORP行鼓室成形術，對重度感音神經性耳聾者封堵咽鼓管口，行乳突根治術。

2 結果

4例患者采用鼓室探查+鼓膜切開置管術，其中1例術后半年復發，二次手術采用開放式鼓室成形術，6例采用完壁式乳突切除+面隱窩開放+鼓膜切開置管術，2例采用開放式乳突切除+鼓室成形術，1例采用乳突根治術，對于植入T型通氣管者，其中3例于術后2～3個月時出現堵管而取出，其余7例均在術后半年時取出通氣管，術后隨訪1～2.5年均無復發。

3 討論

自中耳膽固醇肉芽腫發現至今已有一百多年，但其發病機制至今尚未明了，經典理論[1]認為由于各種原因導致咽鼓管堵塞，鼓室-乳突通氣不良，產生負壓，黏膜血管破裂出血，血紅蛋白分解產生膽固醇、含鐵血黃素等，刺激黏膜產生異物反應而形成肉芽腫，肉芽腫堵塞通氣引流通道，使得病變進一步擴展。此外，Jackler等[2]于2003年提出一種新的理論來闡述膽固醇肉芽腫產生的機制，他們認為乳突向巖尖過度氣化，使得巖尖紅骨髓暴露，血液進入乳突腔，進而裂解產生膽固醇及含鐵血黃素，由此導致異物肉芽腫生長。不論哪種理論所闡釋的中耳膽固醇肉芽腫，均應積極手術治療，目的在于徹底清除病變，建立中耳含氣腔通氣引流通道，使得血液及其裂解產生物質充分引流，避免產生異物肉芽腫。

對于手術方式的選擇，主要依據病變范圍程度做出判斷，在本組病例當中，病變范圍的衡量主要依據術前的顳骨CT檢查及聽力損失程度，盡管幾種術式之間平均ABG水平無統計學差異，但隨著病變范圍的擴大，不同術式之間的平均ABG呈增大的趨勢。Matsuda等[3]曾對16例中耳膽固醇肉芽腫手術患者進行分析，認為鼓膜像情況與手術預后有著密切關系，術前鼓膜無膨隆者預后較好，復發少，反之術前鼓膜膨隆者療效不佳，我們認為鼓膜膨隆與否是病變范圍的一個側面反映，鼓膜膨隆主要是由于鼓室內肉芽組織或咖啡色積液增多，導致鼓室內壓力增高產生，特別是局限性膨隆與肉芽生長有關，藉此手術范圍應該擴大，特別是對于受累部分的鼓膜應有手術干預，或可提高手術療效。在本組病例當中，對于采用完壁式手術的患者，其鼓膜受累部分均清除肉芽組織，切除鼓膜內側黏膜上皮及中間層纖維組織，盡量保留外側上皮組織，采用內置法以顳肌筋膜修復鼓膜，對于采用開放式鼓室成形的病例，均切除受累部分鼓膜，以島狀軟骨修復鼓膜。

在完壁式乳突切除術病例當中，對面隱窩的開放有著十分重要的意義，單一的鼓竇-上鼓室引流通道不足以完全保證充分的引流，面隱窩的開放不僅可建立經后鼓室的引流通道，而且引流通道的橫截面積有成倍的增加。張志鋼等[4]曾在分泌性中耳炎當中利用此引流通道獲得了良好的手術效果。

值得注意的是，本組病例中有1例鼓室探查+鼓膜切開置管術的病例，在術后半年復發，并再次接受開放式鼓室成形術，將此例患者與其他3例接受置管病例進行對比分析，發現此例患者術前有咖啡色耳漏的癥狀，在一定意義上來說，咖啡色耳漏是鼓膜受累的表現，所以咖啡色耳漏可能是另一個幫助判斷病變程度的指標。

中耳膽固醇肉芽腫的手術療效取決于合適的術式選擇，術前對病變程度準確評估至關重要，其影響因素繁多，但精準的顳骨CT判讀并結合聽力損失的狀況可做出得當的判斷，手術的關鍵問題在于建立充分有效的引流通道[5-8]，對于完壁式手術，面隱窩開放非常必要，此外放置通氣管也是必要的。

[參考文獻]

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[2] Jackler RK，Cho M. A new theory to explain the genesis of petrous apex cholesterol granuloma[J]. Otol Neurotol，2003，24（1）：96-106.

[3] Matsuda Y， Kurita T， Ueda Y， et al. Analysis of surgical treatment for middle-ear cholesterol granuloma[J]. J Laryngol Otol Suppl，2009，（31）：90-96.

[4] 張志鋼，范紹舯，陳穗俊，等. 完壁式乳突切開聯合面隱窩開放治療兒童分泌性中耳炎[J]. 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2010，45（9）：729-731.

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[6] 魏琳琦，陶晉策. 中耳膽固醇肉芽腫臨床特點及手術體會[J]. 華中醫學雜志，2008，32（2）：145-146.

[7] 鄭艷，牟珊，魏雪梅. 中耳膽固醇肉芽腫8例報告[J]. 臨床耳鼻咽喉科雜志，2004，18（6）：361-362.

[8] 許耀東，陳秋堅，區永康，等. 中耳膽固醇肉芽腫的診斷與手術治療[J]. 中國中西醫結合耳鼻喉科雜志，2009，17（5）：251-252.

（收稿日期：2013-01-04）