華法林對78例非瓣膜性心房顫動患者抗凝療效及安全性觀察

常文秀　傅永平

[摘要] 目的 比較華法林在非瓣膜性心房顫動患者中的抗凝療效及安全性。 方法 2007年11月～2010年9月在我院門診及住院的非瓣膜性心房顫動患者156例，隨機分為華法林組及阿司匹林組各78例。比較兩組患者血栓栓塞等終點事件和不良反應發生率。 結果 華法林組血栓栓塞等終點事件發生率顯著低于阿司匹林組（P < 0.05），兩組不良反應發生率差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 華法林對非瓣膜性心房顫動患者的抗凝療效優于阿司匹林組。

[關鍵詞] 非瓣膜性心房顫動；華法林；國際標準化比值

[中圖分類號] R541.7+5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）09-0143-03

在臨床上心房顫動比較常見，且發病率與年齡有一定的相關性，年齡越大發病率越高，嚴重影響著人群尤其是老齡人群的健康。在過去引起房顫的最常見病因是風濕性心臟病，但近些年來隨著人們生活水平的不斷提高和生活節奏的不斷加快，諸如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓性心臟病等引起的非瓣膜性房顫的發病率呈逐年上升趨勢。房顫的不良預后主要是極易發生血栓栓塞并發癥，其中缺血性腦卒中最為多見，根據研究顯示引起缺血性腦卒中的重要危險因素便是房顫，而由非瓣膜性房顫引起的占15%～20%[1]。眾所周知缺血性腦卒中具有很高的致殘率和致死率，一旦發生預后極差，嚴重影響人們的生活質量，不僅給患者帶來巨大的軀體痛苦和精神負擔，而且給家庭帶來巨大的經濟損失。通過合理的抗凝治療可減少血栓栓塞事件的發生，進而使缺血性腦卒中的發病率顯著降低。華法林和阿司匹林目前在臨床上常用于預防血栓栓塞，對于華法林在房顫中的抗栓作用已得到認可，指南也明確了其使用的必要性及具體使用方法，但由于其代謝易受食物及藥物等諸多因素的影響，需經常監測INR，且醫患雙方均擔心出血等不良反應的發生，故臨床上華法林的使用并不樂觀。近年來我院使用華法林治療非瓣膜性房顫，在防止左心房血栓形成、預防缺血性腦卒中等方面取得了較好的效果，且出血等不良反應發生率與阿司匹林組比較并無明顯統計學差異，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2007年11月～2010年9月我院門診及內科住院治療的房顫患者共計156例，均經病史、心電圖、24 h動態心電圖、心臟彩超等檢查明確診斷為非瓣膜性房顫。年齡45～80歲，平均（65.41±4.32）歲。其中男91例，女65例。要求滿足發作時間持續1年以上藥物轉復無效的房顫、年齡80歲以下、血壓需控制在150/90 mmHg以下、合并1個以上危險因素（缺血性腦卒中、短暫性腦缺血發作、高血壓病、既往心肌梗死史、心功能不全、糖尿病、年齡>65歲）。對性別無明顯要求。但下列情況予以排除：存在嚴重的肝功能或腎功能不全、近期出現臟器活動性出血、近期有手術或外傷史、血液系統疾病合并存在、存在凝血功能障礙、既往對華法林或阿司匹林出現過敏情況、房顫是由風濕瓣膜性疾病引起、合并妊娠、惡性腫瘤、依從性差。按照隨機對照的原則將選取的上述156例受試對象分為治療組（華法林組）78例和對照組（阿司匹林組）78例。兩組研究對象在基礎疾病、年齡、男女性別比例、國際標準化比值（INR）、血漿凝血酶原時間（PT）等方面差異均無統計學意義（P > 0.05）。兩組研究對象一般資料比較見表1。

表1 兩組研究對象一般資料比較

1.2 方法

1.3 觀察項目

INR達標后要求患者每個月門診復診1次，不能每個月門診復診的患者采取電話隨訪，要求每個月1次。觀察并記錄患者有無出現血栓栓塞等臨床終點事件；有無發生出血不良反應：如牙齦出血、皮膚瘀點或瘀斑、大便出血等；有無出現皮膚瘙癢、皮疹等藥物過敏反應；有無出現其他不良反應如嘔吐、惡心等。要求患者及時復診并復查INR，并記錄數值。根據INR情況及出血情況及時調整華法林劑量?？偣搽S訪2年。

1.4 統計學處理

3 討論

在臨床上房顫是一種比較常見的心律失常，其發病率與年齡相關，年齡越大發病率越高。根據流行病學調查，我國有0.77%的人群患有房顫，這一現象在老年人群中更加明顯，80歲以上的老齡人群中房顫的發生率可高達7.5%[2]?？梢姺款澰谖覈呀洺蔀橐环N“心血管流行病”，在老齡人群中尤為突出，嚴重威脅著人類健康。與過去不同，房顫的主要病因不再是風濕性心臟瓣膜病，而是由高血壓性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等引起的非瓣膜性疾病。房顫患者由于心房不應期紊亂，導致心房失去原來正常、規律的收縮活動，引起血流動力學改變，且房顫患者血液黏稠度增加，容易在左心房形成附壁血栓，而血栓一旦脫落，極易發生栓塞事件。據研究顯示，由非瓣膜性房顫導致的血栓栓塞是無房顫者的5～6倍[3]。血栓栓塞主要包括腦栓塞和周圍動脈血栓栓塞，在臨床上腦栓塞更為多發，一旦發生預后不佳，并且是引起患者死亡的最常見原因之一。

根據循證醫學研究表明，通過有效的抗凝治療，可明顯降低腦卒中發病率。其機制為減少了房顫患者左心房附壁血栓，進而使腦血栓的發生率下降，因此致殘率、致死率均明顯下降，提高了患者生活質量。華法林是目前國際上公認的抗栓藥物，國內大規模的臨床試驗已證實，對于非瓣膜性房顫患者，使用華法林抗凝可明顯降低死亡風險和缺血性腦卒中風險，二者風險下降比率分別為56.0%、62.0%[2]。可見華法林在房顫患者中的抗凝療效確切。2010年ESC房顫指南進一步確定華法林的抗凝地位及適用范圍：華法林推薦使用于CHA2DS2-VASc積分≥2分的患者（即存在一個主要危險因素或兩個以上臨床相關非主要危險因素）；優先推薦于CHA2DS2-VASc積分為1分的患者（即存在一個臨床相關的非主要危險因素）[4]?？梢娙A法林在房顫中的抗凝作用已達成共識，且越來越引起關注。

華法林的抗凝作用機制與維生素K相關，因兩者具有相似的化學結構，華法林通過競爭性拮抗作用可阻斷維生素K環氧化物轉變為氫醌形式，從而抑制Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ凝血因子及抗凝蛋白C的合成，致使這些凝血因子的γ羧化作用產生障礙，繼而導致這些因子的前體物質不能活化，起到抗凝作用[5]。阿司匹林通過抑制血小板生成血栓素A2從而抑制血小板聚集，故其屬于抗血小板聚集類藥物。雖然阿司匹林也具有抗凝療效，但國外實驗已證實僅當阿司匹林劑量達到325 mg/d時才能達到有效的抗凝作用，且抗凝療效仍不及華法林，而對于我們平時在臨床上使用的小劑量阿司匹林的抗凝效果目前尚存在爭議[2]。在本研究中華法林組臨床終點事件發生率為5.13%，而阿司匹林組臨床終點事件發生率為19.48%，華法林組臨床終點事件發生率明顯低于阿司匹林組，進一步說明對于非瓣膜性房顫患者使用華法林抗凝療效更確切，其效果明顯優于阿司匹林。

雖然大量的臨床研究已證實非瓣膜性房顫患者口服華法林抗凝治療是安全、有效的，指南也進一步明確了華法林使用的必要性，但在我國阿司匹林在非瓣膜性房顫患者中使用率卻明顯高于華法林[6]，特別是在基層醫院這一現象更為突出。據中國房顫流行病學調查，國內僅1.7%的房顫患者使用抗凝治療，而97%以上的患者不考慮使用華法林，即使采用華法林抗凝的患者有近25%不能按時監測INR[7]。造成這種局面的因素比較多，如需要反復抽血監測INR（很多基層醫療機構不能檢測INR）、需定期門診復診調整華法林劑量，華法林的使用還受一些藥物、食物、飲酒、肝腎功能等諸多因素的影響，更重要的是醫患雙方均擔心華法林的出血不良反應。但是在2006年由胡大一、孫藝紅等教授進行的房顫抗凝相關性研究中，指出在我國由非瓣膜病所導致的房顫，使用華法林抗凝時，盡量把INR控制在2.0～3.0之間，因為在這一范圍使用是比較安全的，但需盡量避免INR>3.0的情況，而對于一些老年患者尤其是≥75歲的老年患者，盡量把INR控制在1.6～2.5之間，避免>2.5的情況，要求使用華法林過程中需嚴密監測INR并及時調整劑量[8]。在本研究中也證實了這一點，當INR>3時易出現出血不良反應，治療組5例出血反應中有4例均為INR>3時發生，1例INR>2.5時發生（該患者年齡78歲，INR應控制在1.6～2.5）。5例出血患者經調整華法林劑量，使INR控制在2.0～3.0（>75歲患者INR控制在1.6～2.5）后，未再發生出血不良反應，進一步證實INR控制在2.0～3.0這一范圍是比較安全的。在本研究中華法林組與阿司匹林組比較出血不良反應發生率分別為阿司匹林組5.19%、華法林組6.41%，兩組比較差異無統計學意義（P > 0.05），進一步說明在嚴密監測INR情況下，華法林與阿司匹林比較并不增加出血風險，使用是安全的，且華法林還具有價格便宜、使用方便、只需每日服用一次等優點，因此對于非瓣膜性房顫患者值得推廣。

[參考文獻]

[1] 馬長生. 心房顫動抗栓藥物治療進展[J]. 臨床藥物治療雜志，2001，9（3）：1.

[2] 鄭立文. 華法林對非瓣膜病所致房顫的抗凝療效及安全性評價[J]. 沈陽部隊醫藥，2012，25（3）：210-211.

[3] 張鶴萍，胡大一. 非心瓣膜疾病性心房顫動與血栓栓塞[J]. 中華心血管病雜志，2005，33（10）：966-968.

[4] 胡大一，馬長生. 心房顫動抗凝治療新進展與新型抗凝藥物臨床研究解讀. 心臟病學實踐2011：新進展與臨床案例[M]. 北京：人民衛生出版社.2011，11：298.

[5] 林濤，黃桑，藍新平. 華法林對預防非瓣膜性心房顫動并發缺血性腦卒中的療效觀察[J]. 亞太傳統醫藥，2009，5（11）：64-66.

[6] 周生琴，付桂華，沈桂杰. 華法林與阿司匹林對心房顫動患者抗凝效果分析[J]. 中國實用醫藥，2008，3（23）：142.

[7] 王璇璇，俞銳敏. 心房顫動的抗凝藥物研究進展[J]. 心血管病防治知識（學術版），2012，5：36-37.

[8] 胡大一，孫藝紅，張鶴萍，等. 華法林對非瓣膜病心房顫動抗栓的安全性和有效性研究[J]. 中華內科雜志，2006，45（10）：800-803.

（收稿日期：2013-01-18）