呼吸機相關肺炎感染鮑曼氏不動桿菌的耐藥現狀

班俊　韋良宏　羅錦華

【關鍵詞】 呼吸機相關肺炎；鮑曼氏不動桿菌；耐藥性

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.094 文章編號：1004-7484（2013）-08-4196-01

鮑曼不動桿菌在醫院環境中分布廣泛，它是一種非發酵糖的革蘭陰性桿菌，是最常見的呼吸機相關肺炎感染條件致病菌，同時鮑曼不動桿菌易表現為多重耐藥性而且耐藥機制復雜，可長期定植在醫院內，造成感染的爆發流行，該菌對抗生素的耐藥性尤其是多重耐藥性，已成為全球醫學界關注的公共衛生重要問題[1]。該菌的耐藥趨勢及引發的感染已經引起人們的高度關注。

1 呼吸機相關肺炎感染鮑曼氏不動桿菌的易感因素和臨床特點

呼吸機相關肺炎感染鮑曼氏不動桿菌的易感因素包括長期住院時間長，氣管切開，機械通氣，碳青霉烯類、三代頭孢菌素等廣譜抗生素長期使用，不動桿菌感染與未感染的病人處于同一ICU病房，病房環境內空氣、物品的污染，醫務人員手衛生依從性差等。呼吸機相關肺炎感染鮑曼氏不動桿菌的臨床特點是口咽部定植菌主要是條件致病菌，肺炎進展迅速，死亡率高。呼吸機相關肺炎感染主要發生在使用呼吸機的患者，呼吸機相關肺炎感染鮑曼氏不動桿菌病人比感染其他革蘭陰性菌或者未感染的患者住院和通氣時間明顯延長，預后差。研究顯示多重耐藥鮑曼氏不動桿菌感染病人的死亡率高于未感染或者敏感菌的病人，差別是感染多重耐藥鮑曼氏不動桿菌后入住ICU時間延長[2]。

2 鮑曼氏不動桿菌臨床分布及耐藥現狀

陳超男等[3]對2006——2010年鮑曼不動桿菌分布及耐藥性監測發現：640株鮑曼不動桿菌呼吸道標本的分離率最高達87.5%，其次是分泌物，為7.9%。科室分布以重癥監護病房多見占29.9%、呼吸科病房21.7%。耐藥性分析：2005——2007年鮑曼氏不動桿菌對左旋氧氟沙星、頭孢吡肟、頭孢他啶、阿米卡星、哌拉西林/唑巴坦敏感率在50%-90%之間，對美洛培南、亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦敏感率均>92.5%，而2010年敏感率下降，前者降至48.5.0%-62.1%，后者降45%-56.7%。2010年鮑曼不動桿菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥株明顯增多，其耐藥率由<23%上升到>70%。

3 呼吸機相關肺炎感染鮑曼氏不動桿菌耐藥發展趨勢

多重耐藥菌株，是指對常用的抗假單胞菌的抗生素（包括：頭孢菌素類、碳青霉烯類、抗假單孢的青霉素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、磺胺類、四環素類等7類）中的至少5類抗生素耐藥的菌株。而泛耐藥株（PDR）則是對上述7類抗生素全耐藥的菌株，它是MDR中的特殊類型。鮑曼氏不動桿菌是最常見的呼吸機相關肺炎感染條件致病菌，是一種非發酵革蘭陰性桿菌，2009年CHINET耐藥監測顯示，80.6%鮑曼不動桿菌來自呼吸道標本，證明不動桿菌院內感染最常見的感染部位是肺部感染。近年來在臨床上隨著廣譜抗生素的大量使用，其已成為重要的醫院感染致病菌，其分離率上升僅次于大腸埃希菌和銅綠假單胞菌，多次在北美、歐洲、亞洲、南美及西太平洋島等地區引發暴發流行。

與細菌的耐藥機制有關的是，其產生多種水解酶是主要的機制，對碳青霉烯類耐藥的不動桿菌（CR-Ab）往往對含舒巴坦的制劑敏感。舒巴坦可以直接作用于細菌的青霉素結合蛋白PBP2，可以抑制細菌產生的多種β-內酰胺酶（TEM1、TEM2、SHV1等）和多數超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs），與大多數β-內酰胺類不同，它還以此應對多種細菌水解酶，從而具有對不動桿菌的獨特殺菌作用。

隨著對不動桿菌耐藥機制研究的深入，表明不動桿菌耐藥變遷的危害還表現在：對碳青霉烯類耐藥的不動桿菌將意味著同時對多種抗生素耐藥。目前認為主要耐藥機制是不動桿菌產生各種的水解酶，其次是改變親和力及PBP的靶位、通透蛋白的缺失及泵出機制、外膜通透性下降等，這是我們對現有藥物的價值可以探索的路徑。

4 治療呼吸機相關肺炎感染鮑曼氏不動桿菌的臨床復雜性

呼吸機相關肺炎感染鮑曼氏不動桿菌的患者住院時間長、多種抗生素的應用，特別是廣譜抗生素的應用，使體內多種條件致病菌成為多重耐藥菌株，這是使臨床決策更加復雜的感染多重耐藥菌的危險因素。在決策制定前，必須要區分是感染菌還是定植菌，但因為兩者間具有連續性，實際上臨床嚴格劃分界線不易，所以比較重要的是決定何時開始治療，它將對治療的效果產生直接影響。同時臨床有時很難確定混合感染的致病菌中不動桿菌是否就是唯一的致病菌，尤其對于肺部感染而言，患者致病菌多樣化，以混合感染為主，病情遷延，這可能是報道中治療不動桿菌肺炎應用舒巴坦單劑的療效差于菌血癥的比較重要的原因。同時，我們必須考慮到應用多種抗生素，特別是應用廣譜抗生素，導致細菌耐藥的發生，盡可能選擇低誘導耐藥的藥物治療感染。同時還要區分感染菌還是定植菌、對治療最佳時機的確定、感染部位對治療的反應差異等一系列復雜的問題。

5 呼吸機相關肺炎感染鮑曼氏不動桿菌耐藥的預防

抗菌藥物合理使用：應用多種抗生素，特別是應用廣譜抗生素，使肺部感染多重耐藥鮑曼氏不動桿菌耐藥性增多，是引起鮑曼氏不動桿菌耐藥的主要因素。患者免疫力低下，使泛耐藥鮑曼氏不動桿菌感染發生率增多，并且不易控制感染。免疫調節劑的合理使用有助于防控鮑曼氏不動桿菌感染，比如集落刺激因子、干擾素、免疫球蛋白等的應用等，可減小多重耐藥鮑曼氏不動桿菌的產生和傳播。

隔離措施：鮑曼氏不動桿菌耐藥菌與其敏感細菌在呼吸機相關肺炎患者中間的傳播方式是相同的，主要是通過接觸傳播、呼吸機管道及空氣微粒傳播。防止濕化器、吸引器和家具、血壓袖帶的污染，注意醫療工作人員手部清潔，對易感染病人床邊隔離消毒，醫療侵襲性操作時注意清潔，篩查和去定植，可減少鮑曼氏不動桿菌耐藥菌的傳播。

消毒與洗手：調查發現醫護人員的手是鮑曼氏不動桿菌耐藥菌的重要傳播途徑，醫護人員的手常定殖有鮑曼氏不動桿菌等革蘭桿菌和金黃色葡萄球菌，在檢查、護理感染鮑曼氏不動桿菌的病人后所帶的菌量可達103-105CFU/cm2>/sup>，用快速手消毒液洗手，可以明顯降低院感發生率。

總之，常用的抗生素對鮑曼不動桿菌的耐藥性呈上升態勢，而且呈現出多重耐藥的趨勢。同時重癥患者住院時間長、呼吸機的使用、各種侵入性操作、大劑量激素使用等，使多重耐藥鮑曼氏不動桿菌耐藥性增多，如果不注意防止交叉感染和加強預防隔離措施，極可能會引起泛耐藥的鮑曼不動桿菌感染的暴發流行。因此，合理使用抗生素、盡量縮短機械通氣時間，加強吸痰，強化無菌操作管理，防止交叉感染的發生，才能減少多重耐藥鮑曼氏不動桿菌的產生和傳播。

參考文獻

[1] Dent LL，Marshall DR，Pratap S.et al.Multidrug resistant Acinetobacter baumannii：a descriptive study in a city hospital.BMC Infectious Diseases，2010，10：196-202.

[2] 陳超男，重癥監護病房不動桿菌感染暴發流行調查與控制[J].中國消毒學雜志，2010，27（2）：202-203.

[3] 胡慶豐，楊廣宇，呂火祥，劉建棟，鐘華萍.重癥監護病房不動桿菌感染的流行和耐藥性分析[J].中國微生態學雜志，2006，（02）.