晚期股骨頭壞死的手術方法及體會

王璐　王大水

【摘要】 目的 分析研究ARCO分期為IV期的髖關節攣縮畸形嚴重，髖臼處有嚴重缺損的難治性股骨頭壞死的手術策略及方法。方法 1999年9月至2010年3月應用LINK人工髖關節治療230例晚期股骨頭壞死患者。結果 全組隨訪2-10年，平均5.6年；全組患髖功能Harris評分：術前（40.0±5.6）分，末次隨訪（95.5±3.6）分；術后優良率92%（18/21）。結論 手術中充分松解關節囊部分及周圍組織，髖臼缺損處充分植骨明顯改善晚期股骨頭壞死患者的術后關節活動范圍及關節使用壽命，遠期療效有待進一步隨訪。

【關鍵詞】 髖關節屈曲攣縮；髖臼缺損；晚期股骨頭壞死；有效松解；責任缺損處植骨

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.154 文章編號：1004-7484（2013）-08-4245-02

晚期股骨頭壞死（ARCO分期為IV期是臨床較常見的一種可以高致殘的疾病，姑息性保髖術已不適用。目前大部分行全髖置換手術。因病人病史較長，很多伴有髖關節嚴重攣縮畸形，髖臼處有明顯缺損。當前大多醫院是術前牽引，手術中離斷攣縮內收肌，選擇股骨頸較短的假體，髖臼處填充骨水泥等方法。但患者術后髖關節活動范圍受限，假體易松動，效果欠滿意。我們選取1999年9月至2010年3月治療231例晚期嚴重的股骨頭壞死患者，由我科完成、資料完整的晚期股骨頭壞死病例，全組應用LINK人工髖關節行全髖關節置換術，平均隨訪5.6年療效滿意，報道如下。

1 資料與辦法

1.1 對象 本組230髖，男80例（130髖），女75例（100髖），年齡42-78歲，平均62.6歲，酒精性壞死47例，激素性壞死20例，創傷導致股骨頭壞死6例，銀屑病導致的股骨頭壞死4例，痛風性關節炎導致壞死3例，術后病理為類風濕性關節炎80例，病理結果為骨性關節炎70例。全組病例均符合1986年日本聯合情報中心股骨頭壞死診斷標準[1]；壞死分期采用1992國際骨循環研究會分期系統[2]。全組采用LINK骨水泥型全髖。

1.2 住院流程 全組患者入院常規檢查下肢彩超，D-dimmer，心、肺、肝、腎功能，檢查電解質、血糖、凝血功能，合并糖尿病患者控制血糖<12mmol/L；高血壓患者控制血壓：收縮壓<160mmHg；呼吸道感染、泌尿系感染應予控制；術前按照標準股骨和髖臼模版測量所需假體型號。手術入路全組采用后外側切口，術后4小時-術后35天抗凝治療（如果病人可以口服盡量使用利伐沙班），鼓勵病人行患肢功能鍛煉，并輔以踝泵及氣壓治療。術后24-72小時或24h引流量小于60ml拔引流管，引流管帶部分引流液送檢驗科行一般細菌培養加藥敏實驗。術后6-10天在輔助工具或陪護幫助下，下床行走。術后2周左右拆線。

1.3 手術方法

1.3.1 嚴重攣縮的關節囊處理 常規標志并切斷梨狀肌后，縱行切開關節囊（嚴重攣縮的病例需切除10-2點處的關節囊及增厚增生的臼唇），輕柔脫出股骨頭，圓韌帶動脈止血，根據模板保留適長股骨頸截除股骨頭，根據屈曲攣縮情況，選擇性切除橫韌帶處關節囊：我們經驗180例切除臼頂及前后壁處關節囊即可，但有28例攣縮較重，除上述操作外應行橫韌帶處關節囊松解，但應注意避免橫韌帶下操作，所以我們會將髖臼拉鉤（鈍頭）插入已松解分離的橫韌帶處，或用手術鉗提起橫韌帶處關節囊，直視下操作，另有20例因假臼增生較多，周圍組織無法區分明確，故去除部分關節囊的同時，咬骨鉗清理部分增生假臼。然后在髖臼適當位置鉆入斯氏針，預彎后可充分顯露髖臼，此時髖臼周圍組織已完全松解，部分病例會殘留有外展受限，可以手術后離斷內收肌。

1.3.2 嚴重缺損的對策 ①導向器保持約45°髖臼角、15°前傾角修整打磨髖臼，因髖臼磨損較重，無法按常規修整打磨至軟骨下骨使髖臼呈點狀出血。230例病人中151例病人髖臼軟骨已嚴重磨損，髖臼的軟骨下骨出現硬化（軟骨缺損50%以上占102例），而且硬化的髖臼內又存在部分囊性變區，空洞區，我們在修整完髖臼后，會用小刮匙將囊性空洞區刮除，用適當大小的松質骨植骨（松質骨可利用股骨頭內，大粗隆內側，或同種異體骨）。并將松質骨打實，在硬化髖臼處用特制鉆孔器打孔（勿打穿髖臼），再按常規安裝骨水泥假體。其中45例患者假臼形成明顯，髖臼較大，但臼頂及臼底主要為容積性缺損，60歲以上的病人可能會伴有后壁及前壁的結構性缺損，部分病人會有混合性缺損，對此我們采用臼底，臼壁打壓植骨，放置鈦杯，臼緣臼唇使用大塊同種異體骨螺釘臨時固定，再根據臼壁情況決定是否放置鈦杯（通過特制打孔器打孔后明確臼壁厚度，3mm以下使用鈦杯），再按常規安裝骨水泥假體。②230例病人中65例患者股骨頭已大部分消失僅殘留有極少變形股骨頭甚至僅留有變形的股骨頸與嚴重缺損的髖臼接觸，適當截取股骨頸，保留至少1.5cm，如果無法保留此長度，術前向病人交待假體塌陷幾率較大，術中使用骨水泥做出股骨距。股骨上段擴髓，應用第三代骨水泥技術安放固定股骨假體，選擇相匹配的人工股骨頭假體，前曲、后伸、內收、外展患髖無脫位，結束手術。

2 結 果

全組隨訪2-10年，平均5.6年。髖關節功能評分按Harris評分標準評估，具體包括疼痛、功能、關節活動度、畸形4方面。優為≥90分，良為80-89分，可為70-79分，差為<70分。全組患髖功能Harris評分：術前（41.0±5.6）分，末次隨訪（96.5±3.6）分；術后優良率92%（18/21）。其中，優185例、占80%，良37例、占16%，可8例、占4%。

術后并發癥：3例發生下肢深靜脈血栓（DVT），溶栓治愈，全組無肺栓塞并發癥。2例傷口發生脂肪液化淺表感染，局部換藥清除壞死組織，Ⅱ期縫合治愈。1例出現坐骨神經牽拉傷，理療營養神經治愈。無一例脫位。2例術后4年隨訪，CR片顯示股骨假體柄及髖臼有松動，尤其股骨柄周圍伴有骨密度減低，考慮顆粒病，給以返修。

3 討 論

股骨頭壞死是一種常見性疾病，一旦發生股骨頭塌陷，保守的治療方法很難獲得滿意療效。人工股骨頭置換術簡單、技術水平要求不高、創傷較小，但出現后期疼痛，髖臼磨損，假體下沉翻修率較高；目前大多數醫院使用全髖置換術。在這里，我們歸納自己的一些嚴重病例，甚至有的病人僅有股骨頸與髖臼接觸，髖臼缺損嚴重。我們采用術前評估，與病人有效溝通，術中松解甚至切除部分關節囊，髖臼缺損處打壓或大塊植骨，必要時放置鈦杯的處理方案，明顯改善晚期股骨頭壞死患者的術后關節活動范圍及關節使用壽命，遠期療效有待進一步隨訪。Goldber[3]總結130例（145髖）難治性股骨頭壞死，實施骨水泥人工全髖關節術的患者，經過平均8.6年的隨訪，股骨柄假體松動率為1.6%，髖臼松動率為4%，臨床療效滿意，但多建議術前牽引。Kim對65例、平均年齡57.3歲、雙側難治性股骨頭壞死患者使用骨水泥型股骨柄假體，通過平均8.2年的隨訪，Kim認為嚴重股骨頭壞死患者術后優良率較低（48%）。與我們術后92%的優良率有明顯差距。

本組3例發生下肢深靜脈血栓（DVT），DVT發生有3種原因：靜脈滯流、靜脈壁損傷、血液高凝狀態。臨床表現：患肢明顯腫脹，腓腸肌區、踝區、足背壓痛，踝關節被動背伸時小腿后側疼痛。分析原因：術中損傷靜脈壁、內膜受機械性損傷；手術后因患側較手術前有延長，髖部及大腿內后側疼痛明顯，病人因疼痛不能配合有效功能鍛煉，致靜脈滯流。有些病人年紀較大，血液處于高凝狀態，既往有糖尿病高血脂等因素有關。對此我們給以術后氣壓治療，皮下注射低分子肝素鈣等方法。目前使用利伐沙班口服，一般如果病人能接受使用35天，未見有DVT發生。

2例傷口發生脂肪液化淺表感染，局部換藥清除壞死組織，Ⅱ期縫合治愈。分析原因有病人肥胖，皮下脂肪多，術中拉鉤壓迫，術后蛋白低等原因。我們采用在關閉切口之前，用組織剪將切口兩側受壓的脂肪去掉少許，見有新鮮血液流出為止，再關閉切口。1例出現坐骨神經牽拉傷，分析原因為術中過度牽拉壓迫坐骨神經，髖臼拉鉤直接挫傷坐骨神經，手術后患肢有較長延長（大于3-4cm）有關，給以髖部屈曲，膝部屈曲墊高，營養周圍神經等處理，癥狀消失。臨床表現：下肢麻木，感放射痛，咳嗽時加劇。人工全髖關節置換術中神經損傷的發生率0.7%-3.5%，坐骨神經、股神經、閉孔神經、腓總神經均可能發生。2例術后4年隨訪，CR片顯示股骨假體柄及髖臼有松動，尤其股骨柄周圍伴有骨密度減低，考慮顆粒病，給以返修。Goodman提出微動理論和微粒理論，闡述了假體無細菌性松動機制：由于假體微動產生磨損微粒，不同微粒激活界膜組織，產生各種局部因子，激活破骨細胞，使骨溶解，從而造成假體無細菌性松動。

總之，切除部分責任關節囊，髖臼缺損處有效植骨明顯改善晚期股骨頭壞死患者的術后關節活動范圍及關節使用壽命，遠期療效有待進一步隨訪。全組隨訪2-10年，平均5.6年。髖關節功能評分按Harris評分標準評估，具體包括疼痛、功能、關節活動度、畸形4方面。優為≥90分，良為80-89分，可為70-79分，差為<70分。全組患髖功能Harris評分：術前（41.0±5.6）分，末次隨訪（96.5±3.6）分；術后優良率92%（18/21）。其中，優185例、占80%，良37例、占16%，可8例、占4%。

參考文獻

[1] Sugeno N，Kubo T，Takaoka K，et al.Diagnostic criteria for non-traunatic osteonecrosis of the femoral head[J].J Bone Joint surg，1998，81B：590.

[2] Bemard N.stulberg MD.Editoroal comment[J].Clin Orthop，1997，334：2.

[3] 邱貴興，戴克戎.骨科術學[M].3版.北京：人民衛生出版社，2005：691-699.