聽神經瘤切除手術體位致神經損傷的原因分析及手術體位的改良

楊俊華??翟云霞??舒江紅

[摘要] 目的 探討聽神經瘤切除手術體位致神經損傷的原因和改良手術體位的方法。方法 將80例在氣管插管全麻下側臥位行聽神經瘤切除手術患者隨機分為對照組和觀察組，每組40例。觀察組采用改良式側臥位安置方法，對照組采用傳統側臥位的安置方法，比較兩組患者術后1 d因手術體位引起的神經損傷和肩背酸痛的情況。 結果 對照組患者術后出現健側上肢麻木2例、患側上肢麻木8例；健側上肢疼痛2例、患側上肢疼痛6例；肩背酸痛12例；觀察組無一例患者發生肢體麻木、疼痛和肩背酸痛的情況（P<0.01）。 結論 改良式側臥位安置方法能有效減少手術患者因體位引起的并發癥，并能減輕患者痛苦。

[關鍵詞] 側臥位手術；體位安置；神經損傷

[中圖分類號] R739.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）08-215-02

聽神經瘤位置較深，解剖復雜，周圍毗鄰腦干、耳蝸神經、面神經、小腦前下動脈和基底動脈等重要神經和血管結構。側臥位是神經顯微外科手術中較為復雜的一種體位，適用于顱后窩手術、橋小腦角手術、枕部手術等，是手術護理的一個重要環節。Jellish等[1]研究表明，顱底手術后有9%發生了臂叢神經損傷，其中82%發生于側臥位顱底入路。61%的臂叢神經損傷發生于手術的同側，18%的患者表現為雙側疼痛癥狀，所以本科改良了側臥位的擺放方法，術后患者均無因手術時間長、術中變換體位和因體位擺放不合理而導致神經損傷和肩背酸痛等并發癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取神經外科2011年1月～2012年10月聽神經瘤手術患者80例，其中男47例，女33例。年齡18～60歲。術前均行頭顱MR檢查，腫瘤直徑均>4 cm屬于大型腫瘤，均采取側臥位下行乙狀竇后入路對腫瘤進行切除，其中左側臥位36例，右側臥位44例。手術時間5～7 h，手術后腫瘤病理結果均是聽神經瘤。觀察組采用改良式側臥位安置方法，對照組采用傳統側臥位的安置方法。比較兩組患者術后因側臥位引起神經損傷、肩背酸痛的發生情況。

1.2 方法

對照組采用傳統側臥位的安置方法：采用腎托、海綿軟枕和沙袋固定患者，患者的患側上肢放于支手板，上腿彎曲，下腿伸直，兩腿間夾一軟墊。觀察組采用改良式側臥位安置方法：在手術床上緣鋪好硅膠軟墊，采用側臥位手術體位支撐架固定患者，患側上肢放于身體上方，患側下肢屈膝90°放置在腿部體位墊上，健側下肢略彎曲，平行于手術床上。

1.2.1 改良式側臥位擺放用物 側臥位手術體位支撐架1套（3個體位支撐架，體位支撐架上鋪設有固定的海綿軟墊）。硅膠軟墊1張，50 cm×100 cm，腋下拱形支撐軟墊1對35 cm×15 cm×7.5 cm或30 cm×10 cm×8.5 cm（腋下軟墊大小應根據患者的年齡和體型合理選擇，拱形支撐軟墊1對用枕頭袋平行裝好）。腿部體位墊1個，70 cm× 30 cm×18 cm（高度與患者體型相適應）。手腕約束帶1條、手術床自粘式約束帶1對。

1.2.2 改良式側臥位擺放方法 手術前準備好側臥位擺放的用物，在平手術床上緣鋪好硅膠軟墊。患者氣管插管麻醉后，根據手術腫瘤位置選擇健側臥位，患者身體冠狀面與手術床呈90°，肩部平手術床上緣，同時在腋下墊腋下軟墊，應距離腋窩二橫指；胸骨柄處、腰部、髂部均用手術體位支撐架固定；患側上肢放于身體上方，在尺神經部位墊軟棉墊，予手腕約束帶固定，健側上肢放置于托手架上；患側下肢屈膝90°放置在腿部體位墊上，健側下肢略彎曲，平行于手術床上；蓋好被子，在患者髖關節處予自粘式約束帶固定。體位擺放完成后，協助醫生將患者下頜盡量靠近胸部，頸部屈曲，用頭架固定好頭部。

1.3 評價方法

術后1 d訪視患者，檢查和詢問患者是否出現肢體麻木、疼痛和肩背酸痛的情況。

1.4 統計學處理

數據用SPSS10.0軟件進行處理，采用x2檢驗。

2 結果

對照組患者術后出現健側上肢麻木2例、患側上肢麻木8例；健側上肢疼痛2例、患側上肢疼痛6例；肩背酸痛12例；觀察組無一例患者發生肢體麻木、疼痛和肩背酸痛的情況，與對照組比較差異有統計學意義（P<0.01）。術后兩組患者神經損傷和肩背酸痛比較見表1。

3 討論

3.1 側臥位手術體位支撐架取代傳統的腎托、海綿軟枕和沙袋固定

傳統的腎托等固定配件較硬，為了避免和減輕對局部皮膚、神經和血管長時間的壓迫，就需要在腎托上放置海綿軟墊保護患者。但當海綿軟墊較多或較厚時，會造成固定不牢固，影響體位的穩定。側臥位手術體位支撐架上已鋪設有固定的海綿軟墊，在使用時可依據患者的體型，靈活調整固定的高度和深度，且支撐架裝置操作簡單，使用安全舒適，能更好的維持患者手術時側臥位的穩定性。

3.2 硅膠軟墊的使用

聽神經瘤手術體位要求患者頭部前屈的位置，并用頭架固定，患者身體重力向下集中到肩部受壓點上，長時間的被迫體位，可造成患者肩背疼痛，嚴重時可造成肩部損傷。硅膠軟墊的膠體柔軟，具有很好的均壓作用[2]，在手術床上墊硅膠軟墊能減少受壓肩部的壓力，能為手術時間長的患者提供舒適體位的保障，有效分散壓力，能有效減少患者肩背酸痛的發生。

3.3 患側上肢放于身體上方

傳統側臥位支手板使上肢肌肉長時間處于緊張狀態，術后肩背酸痛的發生率較高[3]。將患者患側上肢放于身體上方，手掌屈曲面貼與體側中點，在尺神經部位墊軟棉墊防止神經損傷，予手腕約束帶固定手術床緣上，避免手術過程中上肢前后滑動。改良方法后觀察組的患者無一例出現肩背酸痛和患側肢體麻木、疼痛的情況。

3.4 神經損傷的預防

3.4.1 臂叢神經損傷原因 （1）麻醉狀態下肌肉松弛[4]，患者頸部、肢體因受壓或過度牽拉、旋轉而導致神經麻痹或損傷和術后疼痛；（2）上肢過度外展超過90°，長時間使上肢處于不恰當位置，極易拉傷臂叢神經。（3）腋下軟墊高度不適合，頭部和身體的重量將壓迫臂叢神經，時間長即可引起臂叢神經損傷[5]。預防：腋下的硅膠軟墊大小應根據患者的年齡和體型合理選擇，軟墊高度應以手臂外側與手術床無壓迫為宜，放置位置應距離腋窩二橫指，健側上肢自然向前伸展放于托手架上，術中應保持上肢外展不超過90°，前臂稍屈曲并內旋位，避免損傷臂叢神經受牽拉或壓迫。術中若需傾斜手術床時，角度應不大于150°。

3.4.2 橈神經損傷原因 上肢外展時，托手板未襯墊或襯墊不當，肘關節長時間置于硬物體上，可致橈神經損傷。預防：臂中部背外側禁止直接接觸較硬的手術臺邊緣，應墊以松軟棉墊，防止橈神經受壓損傷。

3.5 雙下肢的擺放

傳統的雙下肢放置：上腿彎曲，下腿伸直，兩腿間夾一軟墊的方法。現改良為：患側下肢屈膝90°放置在腿部體位墊上[6]，健側下肢略彎曲，平行于手術床上，雙足墊支撐軟墊。將患者雙下肢分開擺放，能分散重力，減少對健側下肢的直接壓力，減少壓傷。

聽神經瘤手術具有腫瘤位置較深，解剖復雜，手術精細，且手術時間長，手術體位要求高等特點。手術體位安置是否正確、合理，不僅直接影響醫生手術操作，還會給患者造成手術以外的損傷，帶來不必要的痛苦。針對傳統側臥位放置中存在的神經損傷和肩背酸痛的狀況，改善和減輕上臂和肩背部組織的牽拉和壓迫，是側臥位安置的重要環節。

[參考文獻]

[1] Jellish WS，Murdoch J，Leonetti JP.Perioperative management of complex skull base surgery：the anesthesiologist-s point of view[J].Neurosurg Focus，2002，12：1-7.

[2] 李錦英，馮潤科.凝膠體位墊在骨科側臥們手術中的作用與護理[J].護理實踐與研究，2012，11：141-142.

[3] 劉雪梅.側臥位手術上肢放置方法的對比研究[J].中國醫藥導刊，2011（9）：1615-1616.

[4] 陳杏梅，盧春紅.90°側臥位手術患者體位并發癥的預防與護理[J].中國實用醫藥，2012，7（5）：193-194.

[5] 李麗，王慧琴.改良式與傳統式手術側臥位安置的對比研究[J].全科護理，2011（7）：580-581.

[6] 吳治敏，桌宏.腦外科手術中側臥體位的改進與應用[J].解放軍護理雜志，2009，26（2B）：75.

（收稿日期：2013-03-18）