牽引閉合復位DHS內固定治療老年股骨粗隆間骨折的近遠期療效分析

方華宴??張永立

[摘要]目的 探討老年股骨粗隆間骨折采用牽引閉合復位DHS內固定療效。 方法 將我院2010年5月～2012年5月期間收治的60例老年股骨粗隆間骨折患者分為A組和B組，其中A組采用牽引閉合復位DHS內固定治療，B組采用骨牽引治療，比較兩組總優良率的差異。 結果 A組總優良率為96.7%；B組總優良率為80.0%，A組臨床總優良率顯著高于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 老年股骨粗隆間骨折采用牽引閉合復位DHS內固定治療，雖在選擇上有一定限制，但創傷小、方便操作，可獲得牢靠固定，為改善患者生存質量提供了保障。

[關鍵詞]牽引閉合復位；DHS內固定；股骨粗隆間骨折

[中圖分類號] R683.42 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）08-209-02

臨床老年骨科常見骨折類型中，股骨粗隆間骨折占有一定的發生比例，因骨折有較大的接觸面積，周圍血供豐富，故采取保守或手術方案治療均可達到骨折愈合，恢復患肢功能的目的[1]。但保守方法患者需長期制動，易引起多項并發癥發生，住院時間長，加重了患者經濟負擔，而在牽引閉合復位的基礎上行動力髖螺釘（DHS）內固定，既能縮短患者臥床時間，提高患者生活質量，又能減少并發癥的發生，預后得到明顯改善[2]。本研究對60例老年股骨粗隆間骨折患者進行回顧性分析，為臨床應用閉合復位DHS內固定治療老年粗隆間骨折提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為我院2010年5月～2012年5月收治的股骨粗隆間骨折住院患者共60例，59歲<年齡<88歲，平均（61.7±1.9）歲。致傷原因包括：跌傷32例，交通意外傷為21例，高處墜落傷4例，其他3例。其中A組男14例，女16例；平均年齡（60.0±1.2）歲；骨折依據AO分型：A1型17例，A2型12例，A3型1例；合并高血壓病2例，糖尿病1例，

合并慢性支氣管炎2例。B組男15例，女15例；平均年齡（65.0±1.5）歲；骨折依據AO分型：A1型16例，A2型12例，A3型2例；合并老年慢性支氣管炎1例，合并高血壓病2例，合并腦血管意外后遺癥偏癱1例。兩組在性別構成比，平均年齡，AO分型上組間比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

根據治療方式的異同將患者分為A組和B組，其中A組采用手術治療（閉合復位DHS內固定），B組采用保守治療，患者于平臥位行股骨髁上或脛骨結節骨牽引，牽引裝置選用托馬斯牽引架或布朗牽引架，開始牽引重量為人體重量的1/6～1/5，床邊X線確認骨折已復位后改為人體重量的1/10～1/8維持牽引，4～8周后拆除骨牽引開始下肢功能鍛煉。閉合復位及DHS內固定治療的具體操作如下：在骨科牽引手術床上進行下肢牽引，骨折在C臂X線機透視下對位滿意后，于髖外側入路，將股骨粗隆下顯露，向股骨頸方向于粗隆下約2.0 cm中點處調校好前傾角和頸干角，將導針鉆入，位置定位好后，鉆頭長度依所測深度調整，沿導針方向行鉆孔、攻絲操作，將加壓螺釘擰入，后置入DHS對骨折固定，常規引流放置，并將切口關閉。術后積極治療原發病，預防控制肺部感染，術后第1d指導患者行踝關節屈伸功能訓練及股四頭肌收縮訓練，2周后行CPM輔助鍛煉，6～8周行不負重扶拐下地行走，1個月后漸棄拐行走。

1.3 療效評定方法

依據黃公怡等[3]療效評定，優：X線攝片檢查顯示骨折愈合，無髖內翻，患髖不痛，無跛行，行走自如，髖關節活動正常；良：X線攝片檢查顯示骨折愈合，輕度髖內翻，患髖不痛，跛行不明顯，可行走，髖關節活動度與正常接近；差：X線攝片檢查顯示骨折愈合，髖內翻較明顯，患髖疼痛，有跛行，需扶拐行走，髖關節活動度差。

1.4 統計學處理

統計軟件SPSS16.0分析，研究所得計量資料以（）表示，組間比較采用成組t檢驗，組內比較采用重復測量的方差分析，計數資料采用x2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A組優良率為96.7%；B組優良率為80%，A組優良率顯著高于B組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

老年股骨粗隆間骨折特點包括老年人骨密度降低，骨強度多下降，有程度不等的骨質疏松；有多種內科疾病合并，如心腦血管疾病、神經系統疾病、呼吸系統疾病等，手術有較高風險，易誘發多項并發癥，患者較難耐受，且為盡量減少副損傷，老年人多不強求解剖復位，而是恢復股骨頸干解剖關系即可[4]。自上世紀70年代以來，內固定治療逐漸取代了保守的非手術治療，其中尤以DHS和PFN運用最為廣泛，并取得了較為理想的療效，成為當前治療股骨粗隆間骨折的主流。一般認為DHS內固定成功與否的關鍵在于其主釘的位置應于股骨頸中心或偏下方緊貼股骨距位置，因為此處骨質量較好，螺釘的把持力較強，也不易造成切割而致髖內翻畸形[5]。DHS 經過股骨頸的拉力螺釘固定于骨折近端， 另一端為板狀固定骨折遠端，具有靜力加壓與動力加壓雙重功能，能保持良好的頸干角，從而使骨折緊密結合，促進骨折愈合，并允許早期部分負重。DHS 的側板近端的套筒，可使螺釘在套筒內有一定程度的滑動，以適應骨折愈合時不可避免的輕度塌陷。手術時機的選擇至關重要，以傷后72 h為宜，術前測量頸干角，避免DHS位置不當，先用2～3枚克氏針沿導針鉆孔臨床固定骨折，可增強抗旋轉穩定性[6]。DHS頭釘宜在股骨頭中心放置，術中盡量少剝離肌肉和骨膜附著處，以降低手術創傷。DHS內固定對A1型、A2Ⅰ型、A2Ⅱ型骨折內固定效果較理想，A3型效果不佳，且若處理不當，易有髖內翻畸形和頭釘松動退出風險，故需提高重視力度[7]。本研究顯示A組治療效果顯著優于B組（P<0.05）。DHS 手術中應注意以下幾個方面：（1）在DHS 內固定前應盡量達到解剖復位， 以利于骨折愈合和髖關節功能的恢復。（2）老年患者多伴骨質疏松，術中絲錐和DHS 三聯擴孔器不應反復開道，螺釘擰入時要輕柔，尾釘必須擰入。（3）動力螺釘長度要合適，太短易與套筒分開，太長則起不到加壓作用。（4）動力螺釘的螺紋必須位于骨折線的近端，避免近端骨折塊的滑動。（5）導針的放置一定要正確， 放置導針角度定位器使股骨干與導針成130°～135°角，導針應位于股骨頭頸中央或稍偏向內下為宜。（6）套筒鋼板必須與股骨干保持相貼，否則會發生骨折內側部分張開或螺紋釘松動甚至鋼板折斷，影響骨折愈合及導致髖內翻畸形的發生。（7）術中注意螺紋釘的深度和方向，防止釘過長進入關節腔內，一般釘頭距股骨頭軟骨下1.0～1.5 cm 為宜。

因此，老年股骨粗隆間骨折采用牽引閉合復位DHS內固定治療，雖在選擇上有一定限制，但DHS 操作方便，在C 型臂X 線機透視下，術前通過牽引使骨折復位，術中只需顯露粗隆及其下方股骨外側即可，在較小的創傷下，即可達到牢靠固定，符合微創的理念，為改善患者生存質量提供了保障。

[參考文獻]

[1] 邱貴興.骨科學高級教程[M].北京：人民軍醫出版社，2010：184-189.

[2] Ehlinger M，Cognet JM，Simon P.Treatment of femoral fracture on previous implants with minimally-invasive surgery and total weight-bearing：benefit of locking plate[J].Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot，2008，94（1）：26-36.

[3] 黃公怡，王福權.鵝頭釘治療股骨轉子間骨折療效分析[J].中華骨科雜志，1984，4（6）：349.

[4] 朱寶林，楊建，吳勇，等.應用DHS和解剖鋼板治療股骨轉子間骨折的比較性研究[J].中國實用醫藥，2008，3（13）：30-31.

[5] 蔡小強，鄒天明，陳廣祥，等.人工股骨頭置換與動力髖螺釘內固定治療高齡股骨粗隆間骨折臨床對比分析[J].中國矯形外科雜志，2010（19）：1602-1605.

[6] Hasenboehler EA，Agudelo JF，Morgan SJ，et al.Treatment of compleax proximal femoral fractures with the proximal femur locking compression plate[J].Orthopedics，2007，30（8）：618-623.

[7] 鄭紅根，唐昊，張秋林.兩種不同內固定治療股骨粗隆間骨折的比較研究[J].中國矯形外科雜志，2009，17（6）：1007-1008.

（收稿日期：2013-03-26）