癥狀性顱內動脈狹窄應用CTA、TCD與DSA的臨床價值評估

范曉東

[摘要] 目的 評估在癥狀性顱內動脈狹窄（ICASS）診斷中常用的CT血管造影術（CTA）、經(jīng)顱多普勒（TCD）及數(shù)字減影血管造影術（DSA）三種檢查的臨床價值。 方法 選擇我院209例臨床擬診為ICASS且接受CTA、TCD及DSA等三種檢查方法的患者，比較三種檢查所發(fā)現(xiàn)的顱內動脈病變部位及數(shù)量的差異。 結果 確診為ICASS患者中DSA陽性率為86.1%（93/108），CTA陽性率為70.9%（122/172），TCD陽性率為67.3%（103/153）（P = 0.029）。其中DSA共檢查416支顱內動脈，陽性率為89.2%（371/416）；CTA共檢查562支顱內動脈，陽性率為72.6%（408/562）；TCD共檢查539支顱內動脈，陽性率為68.5%（369/539）（P = 0.032）。病變部位中頸內動脈系統(tǒng)陽性率DSA為95.4%（209/219）、CTA為69.7%（193/277）、TCD為70.9%（183/258）（P = 0.015）；椎基底動脈系統(tǒng)陽性率為DSA 82.2%（162/197）、CTA 75.4%（215/285）、TCD 66.2%（186/281）（P = 0.001）。 結論 CTA、TCD檢查方法較DSA檢查方法對ICASS診斷陽性率較低。

[關鍵詞] 顱內動脈狹窄；CT血管造影術；經(jīng)顱多普勒檢查；數(shù)字減影血管造影術

[中圖分類號] R743.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）08-0074-02

臨床上已證實顱內動脈狹窄是缺血性腦卒中的重要病理基礎，顱內動脈狹窄程度不同，其缺血性的臨床癥狀表現(xiàn)也存在差異，因此對有臨床癥狀的顱內動脈狹窄，臨床上稱為癥狀性顱內動脈狹窄（symptomatic intracranial artery stenosis，ICASS）[1]。目前診斷ICASS的最常見方法主要有CT血管造影術（CTA）、經(jīng)顱多普勒（TCD）及數(shù)字減影血管造影術（DSA）等，但這些檢查方法對ICASS的臨床價值仍有爭議[2]。因此本研究回顧性分析ICASS患者的CTA、TCD及DSA臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2012年10月我科住院的209例臨床擬診ICASS的患者為研究對象進行回顧性分析，其中男133例，女76例，平均年齡（56.8±6.1）歲。入選標準：①均符合中華醫(yī)學會第四屆全國腦血管病學術會議（1995年）修訂的診斷標準；②接受CTA、TCD或DSA三種檢查方法。排除標準：①有腦動脈瘤病史；②存在腦血管畸形病史；③有嚴重血液系統(tǒng)疾病病史。存在高血壓病187例，高脂血癥106例，2型糖尿病141例，吸煙122例和高同型半胱氨酸血癥98例，其中合并兩個危險因素為81例，兩個以上的有128例。臨床表現(xiàn)主要有肢體無力、麻木以及頭暈、眩暈、行走不穩(wěn)等。

1.2 研究方法

1.2.1 DSA檢查 應用飛利浦DSA數(shù)字減影機，從右側股動脈以Seldinger技術穿刺插管，進入主動脈弓造影，若無頸部血管狹窄，分別行雙側頸總動脈、頸內動脈、左右側椎動脈正、側位檢查，共注入造影劑40～120 mL，曝光至靜脈竇顯示為止，完成選擇性全腦血管造影。

1.2.2 CTA檢查 應用西門子多排螺旋CT掃描機，掃描范圍為主動脈弓上緣至顱頂，非離子型造影劑碘帕醇40mL應用生理鹽水稀釋后團注，并予以圖像重建。

1.2.3 TCD檢查 應用德國EME Companion經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀，以2.0 MHz探頭經(jīng)顳窗及枕窗分別檢測顱內各血管，包括兩側大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈、椎動脈和基底動脈等，記錄其血流方向、血流速度、頻譜形態(tài)及脈動指數(shù)等參數(shù)。

1.3 判斷標準

DSA以及CTA的顱內血管狹窄診斷標準依據(jù)北美癥狀性頸動脈內膜剝離術臨床試驗標準（NASCET方法），共分為4級：Ⅰ級（輕度狹窄）10%～29%；Ⅱ級（中度狹窄）30%～69%；Ⅲ級（重度狹窄）70%～99%；Ⅳ級（完全閉塞）100%。

TCD的顱內血管狹窄診斷標準根據(jù)國內研究者總結的血流速度及PI、RI的正常參考值[3]：①狹窄，表現(xiàn)為節(jié)段性血流速度增加明顯，遠端血流速度降低，存在側支循環(huán)血流；頻譜顯示充填伴湍流，可聞及噪音或血管雜音。②閉塞，血流信號消失，近心端血流速度減低顯著，側支循環(huán)存在血流信號。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件包進行分析。計數(shù)資料用率表示，比較采用χ2檢驗。CTA與DSA以及TCD與DSA檢查方法比較運用符合二項分布的兩樣本率比較方法。P <0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 陽性率的比較

確診為ICASS患者中DSA陽性率為86.1%（93/108），CTA陽性率為70.9%（122/172），TCD陽性率為67.3%（103/153）（P=0.029）。其中DSA共檢查416支顱內動脈，陽性率為89.2%（371/416）；CTA共檢查562支顱內動脈，陽性率為72.6%（408/562）；TCD共檢查539支顱內動脈，陽性率為68.5%（369/539）（P = 0.032），見表1。

CTA與TCD兩種檢查方法比較，病例陽性率及動脈陽性率差異均無統(tǒng)計學意義（μ=3.754，P = 0.074及μ=3.629，P = 0.081）。

2.2 病變部位比例的比較

病變部位中頸內動脈系統(tǒng)陽性率DSA為95.4%（209/219）、CTA為69.7%（193/277）、TCD為70.9%（183/258）（P = 0.015）；椎基底動脈系統(tǒng)陽性率為DSA為82.2%（162/197）、CTA為75.4%（215/285）、TCD為66.2%（186/281）（P = 0.001），見表2。

CTA與TCD兩種檢查方法比較，頸內動脈系統(tǒng)及椎基底動脈系統(tǒng)差異均有統(tǒng)計學意義（μ=3.327，P = 0.098及μ=4.082，P = 0.052）。

3討論

臨床病理學研究證實，顱內動脈狹窄是導致腦缺血性腦血管事件發(fā)作的最主要原因之一[1]。目前臨床上對于癥狀性顱內動脈狹窄（ICASS）治療仍然以內科治療為主，但是在嚴格的內科治療下其臨床療效仍然不理想，ICASS所致的卒中發(fā)生率仍然較高[4]。近年來提出對于ICASS患者應該實現(xiàn)早期診斷、早期治療，進而能有效降低缺血性卒中的發(fā)生[5]。臨床上目前公認DSA是診斷ICASS的金標準，也是介入治療術前的重要的評價標準之一[3]。

DSA檢查的主要優(yōu)點在于能早期診斷顱內動脈的狹窄部位及程度，顱內動脈各級分支顯示清晰，能詳細評估犯罪血管的狹窄與閉塞程度，明確病灶的供血動脈以及引流靜脈，進而分析血流動力學的改變，因此DSA能夠為血管內介入治療或血管外科手術治療提供可靠的病因病理解剖證據(jù)[6]。然而DSA屬于侵入性檢查方法，臨床操作技巧及相關設備要求較高，同時醫(yī)療費用較高，因而患者的依從性較差，不適宜大量篩選早期ICASS患者，因而不能作為臨床常規(guī)檢查項目。CTA是一種基于CT技術的血管檢查方法，能無創(chuàng)、快速地顯示顱內動脈的三維空間結構。CTA主要優(yōu)點在于對顱內血管解剖結構和病變部位做到細微觀察，直觀地顯示顱內血管的管腔內部形態(tài)以及狹窄程度，但由于是血管塑性技術，因而對于分析血流動力學的特征不足，鑒別重度狹窄與閉塞不利[7]。TCD是通過超聲波頻譜技術測量顱內血管內的血流速度，進而了解顱內血管血流動力學的變化，因此可以間接反映顱內血管內壁情況。TCD主要優(yōu)點在于其無創(chuàng)、相對簡單、價格低廉，因此目前已廣泛應用于臨床，可作為對ICASS的篩查檢查。但目前臨床上缺乏公認的顱內血管狹窄程度的判斷標準，因此也存在局限性[4]。

上述三種檢查方法對于ICASS的臨床價值國內外已有部分研究報告，但是仍存有爭議，故本研究通過回顧性分析我院住院治療ICASS患者的臨床資料，以了解上述三種檢查方法的診斷價值。

結果顯示，DSA在診斷ICASS患者的陽性率、顱內動脈狹窄的陽性率以及顱內動脈病變部位方面，臨床價值最突出，均顯著優(yōu)于CTA以及TCD兩種檢查方法。而CTA與TCD兩種檢查方法比較，其在判斷患者以及顱內動脈狹窄的陽性率無顯著差異，同時在判斷顱內動脈病變部位差異上也無明顯差異。因此本研究認為對于ICASS患者，在條件允許情況下應予以DSA檢查以明確診斷，但是在不具備DSA檢查或患者拒絕的條件下，可予以CTA或TCD兩種檢查方法，以便早期評價血管病變情況，制訂相應的治療方案，防止新的缺血性腦血管事件發(fā)生。

[參考文獻]

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[3] Bose A，Hartmann M，Henkes H，et al. A novel，selfexpanding，nitinol stent in medically refractory intracmnial atheroselerotic stenosis：the Wingspan study[J]. Stroke， 2007，38（5）：1531-1537.

[4] 華揚，高山，吳鋼，等. 經(jīng)顱多普勒超聲操作規(guī)范及診斷標準指南[J].中華醫(yī)學超聲雜志（電子版），2008，5（2）：197-222.

[5] Bose A，Hartmann M，Henkes H，et al. A novel，self-expanding，nitinol stent in medically refractory intracranial atherosclemtic stenoses：the Wingspan study[J]. Stroke，2007，38（5）：1531-1537.

[6] 劉軍. CTA診斷頸動脈狹窄疾病的實驗研究[J]. 中國老年學雜志，2007，27（5）：934-936.

[7] 田超，閆世鑫，崔世民. 多層螺旋CT血管造影評價顱內血管狹窄和閉塞性疾病的臨床價值[J]. 生物醫(yī)學工程與臨床，2008，12（3）：229-234.

（收稿日期：2013-01-14）