纖維支氣管鏡在大葉性支原體肺炎中的應用價值

許春香 管敏昌 湯衛紅 杭金國 王惠庭

[摘要] 目的 探討纖維支氣管鏡對兒童大葉性肺炎支原體肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia MPP） 的應用價值。方法 回顧性分析我科住院的大葉性MPP患兒126例，分為對照組54例和觀察組72例。對照組取深部痰標本，觀察組在纖維支氣管鏡下進行支氣管肺泡灌洗（bronchoalveolar lavage，BAL），取支氣管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fluid，BALF），兩組標本均進行MP-DNA檢測，比較兩組陽性率及各年齡MP-DNA陽性率構成比。第4周時比較兩組的發熱時間、咳嗽消失時間、肺部體征消失時間、兩組X線肺部病變完全吸收例數，并評價兩組治療效果。 結果 MP-DNA陽性率比較，兩組差異有統計學意義（P < 0.05）；各年齡段MP-DNA陽性檢出率觀察組均較對照組高，以7～9歲MP-DNA檢出率最高；兩組發熱時間、咳嗽消失時間、肺部體征消失時間、胸片完全吸收比較，差異有統計學意義（P < 0.01）。 結論 纖維支氣管鏡能早期明確診斷MPP，同時BAL能夠顯著提高大葉性MPP療效，具有臨床應用價值。

[關鍵詞] 大葉性肺炎； 兒童； 支氣管肺泡灌洗； 肺炎支原體

[中圖分類號] R563.1+1；R375.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）08-0128-03

肺炎支原體（MP）是小兒社區獲得性肺炎中最常見的病原，高峰發病年齡以學齡及學齡前兒童為主。通常認為，肺炎支原體肺炎（MPP）病情一般較輕，對大環內酯類抗生素治療反應好，具有自限性。但近年來，重癥MPP的報道逐漸增多，易合并胸腔積液和肺不張，造成臨床治療困難，可遺留支氣管擴張、閉塞性細支氣管炎，而且常常伴隨肺外表現[1]，如腦炎、心肌炎等，嚴重威脅兒童的身心健康，甚至危及生命。早期診斷和治療對疾病恢復和預后有非常重要意義。近年來，隨著纖維支氣管鏡術在兒科逐漸開展，支氣管肺泡灌洗（BAL）應用越來越廣泛。本文通過對MPP進行BAL，并與常規治療進行比較，探討其對MPP治療的應用價值，現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

回顧性分析我院2010年9月～2012年9月住院的 126 例MPP患兒，其中男69 例，女57例，年齡1～14歲，平均 （6.71±4.83）歲，其中1～3歲11例，4～9歲60例，10～14歲55例。所有病例均符合第7版《諸福棠實用兒科學》 支原體肺炎診斷標準[2]，胸片均呈大葉性肺炎改變，血清特異性MP-IgM抗體均陽性（血清MP-IgM檢測效價≥1：80為陽性[3]）。分為觀察組72例和對照組54例，兩組的年齡、身高和體重、病程、病情等均具可比性（P > 0.05）。

1.2排除標準

①存在原發性或繼發性免疫缺陷者；②合并其他嚴重疾病如肝腎功能衰竭、心功能不全、心律失常等；③對藥物過敏或不耐受者；④纖維支氣管鏡不耐受或不配合者；⑤未按研究方案完成者；⑥ 有纖維支氣管鏡禁忌證者[4]；⑦ 病歷資料不全者。

1.3支氣管鏡檢查

純氧吸入10～15min后，按兒科支氣管鏡術指南[4]進行BAL。所用纖支鏡為BP30型Olympus BF3C40，外徑為3.6 mm。術前適當鎮靜[咪唑安定，每次（0.15～ 0.3） mg/kg，5 mL生理鹽水稀釋后術前靜脈注射]，術中1%～ 2%利多卡因1～2 mL分別在咽、喉、氣管及支氣管局部黏膜進行表面麻醉，將纖維支氣管鏡頭端緊密插入支氣管段成亞段的開口，經無菌注藥管快速注入37℃滅菌的生理鹽水，毎次（0.5～1.0 ） mL/ kg，總量不超過（1～2） mL/kg，隨即負壓吸引，收集灌洗液，共2～ 3 次，回收率約50%。并記錄總量，立即送檢。術中黏膜出血時予1∶10000腎上腺素1 mL局部注入止血，整個術中予患兒鼻管氧吸入[流量（1～2 ） L/min]。常規經皮氧飽和度監測與心肺監護，密切觀察患兒呼吸、口唇、面色等情況，如有紫紺出現，暫停操作，支氣管鏡退至主氣管或退出。術后患兒禁食水3 h，以防止誤吸，并予布地奈德混懸液1 mg霧化吸入以防喉頭水腫、梗阻，術后觀察24 h。

1.4 MP DNA 檢測

1.4.1 標本采集 對照組患兒清晨剛醒未進食前使用一次性吸痰器，在無菌操作下負壓抽取深部痰液或誘導痰，抽取后的痰標本及時送檢；觀察組經纖支鏡行支氣管肺泡灌洗獲得BALF送檢。

1.4.2 試劑 MP 核酸定量檢測試劑盒由中山大學達安基因股份有限公司生產提供。

1.4.3 PCR 檢測 采用熒光定量聚合酶鏈反應技術，MP DNA大于 103 copies/mL為陽性。PCR 檢測過程中，提取、擴增、電泳檢測嚴格按說明書操作執行。

1.5 治療方法

兩組確診前給予經驗性抗菌治療，確診后均采用序貫療法，給予靜滴阿奇霉素（0.5 g/支，愛爾蘭輝瑞制藥有限公司，國藥準字J20090135）10 mg/（kg.d），5 d為一療程，停3～4 d進行下一療程；或靜滴紅霉素（0.3g，哈藥集團制藥總廠，H23021442）30 mg/（kg.d），每天1次，連續靜滴7～14 d。有肺外表現者給予對癥治療。病情較重、肺部影像學表現為急性滲出者，靜脈滴注甲潑尼龍針（40 mg，輝瑞制藥比利時公司，H20080284） （1～2） mg/（kg.d），3～5 d，根據病情減量。

1.6 療效判斷

①顯效：體溫正常，咳嗽等癥狀消失，肺部啰音消失。胸片或CT 基本正常；② 有效：體溫正常，咳嗽減輕、咳痰減少，肺部啰音明顯減少，肺CT 或胸片病灶吸收；③ 無效：體溫> 38℃，咳嗽、咳痰無好轉，肺部啰音無減少，胸片或肺CT 無好轉。

1.7 統計學方法

采用SPSS 16.0統計軟件進行分析，各組數據檢驗前均進行方差齊性和正態分布檢驗，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；多組比較用單因素方差，繼以LSD-t兩兩比較，計數資料比較采用χ2檢驗， P < 0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組兒童的性別構成及年齡分布情況

兩組的性別構成及年齡分布經統計學方法分析后，無統計學意義（P均>0.05）。

兩組臨床資料比較，差異有統計學意義，觀察組明顯優于對照組。觀察組發熱時間、咳嗽消失時間和肺部體征消失時間明顯較對照組縮短，且第4周胸片復查，觀察組明顯有吸收（表2）。

2.2 兩組MP-DNA陽性率及年齡構成比

見表3、4。

126例MPP患兒MP-DNA對照組陽性34例（62.9%），觀察組陽性59 例 （82.0%）；觀察組各年齡段MP-DNA陽性檢出率均較對照組高，而兩組組內比較，各年齡段MP陽性率基本相似，MP-IgM陽性以4～6歲最多，而MP-DNA檢出率以7～9歲最高。

2.3 兩組肺炎患兒的臨床治療轉歸

見表5。

兩組臨床治療轉歸比較，差異有統計學意義（χ2 =15.12，P < 0.01）。說明MPP早期行BAL，可提高療效。

3討論

MPP是兒童和青少年時期最常見肺炎之一，MP感染在全球范圍內均有發生，主要是社區獲得性感染，文獻報道MP感染率差異較大（9.6%-66.7%）[5，6]，國內有資料顯示MPP在兒童社區獲得性肺炎中占10%～20%，流行年份可達到 30%[7]。近年來，嬰幼兒MPP發病率有上升趨勢，以秋冬季多見，每隔3～6 年出現一次小流行，臨床缺乏特異性表現，重者表現為大量胸腔積液、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺纖維化、阻塞性細支氣管炎等，而且常常伴隨肺外表現[1]，如腦炎、心肌炎、肝炎、腎炎等，嚴重威脅兒童的身心健康，甚至危及生命。因此，早期診斷和治療對疾病恢復和預后有非常重要意義。傳統的MP分離培養及抗體測定費時、繁瑣，且培養陽性率低，判定結果需2～3 周，不利于MP感染的早期快速診斷[8]。

目前MP感染的檢測方法主要有PCR、ELISA、血清學診斷的冷凝集試驗、補體結合試驗、分離培養、間接血凝試驗等，但均存在一定時限性，不利于早期診斷和治療。目前臨床上用于 MP感染診斷的方法主要有血清學MP特異抗體檢測和 PCR 方法。MP-IgM抗體檢測的最佳時機即窗口期往往在MP感染臨床癥狀出現后7～10d才出現陽性，窗口期內血清MP- IgM檢測往往為陰性，容易漏診和誤診。同時，MP-IgM檢測陽性率受年齡、時間、B細胞功能等因素的影響，不能對MPP做出早期診斷。有資料顯示[9]，MP-IgM檢測陽性以<1歲年齡組發病率最低，1～3歲陽性率逐漸增高，4～6歲年齡組間陽性率最高，原因可能為嬰幼兒帶有來自母體的保護性抗體，也可能是自身免疫器官及其功能發育尚未完善從而導致抗體產生少。但隨著PCR技術的應用，5 歲以下兒童 MP 感染檢出率也相當高 [10]。因此，血清學MP特異抗體檢測用于診斷5歲以下的嬰幼兒MP感染存在一定的局限性。PCR方法對早期診斷和鑒別診斷MPP有較高的臨床價值。

痰標本送病原學檢查是目前最常用的方法，雖然容易得到，但特異性較差。隨著BAL在臨床逐漸開展，BALF對病原診斷的價值備受關注[11]。BALF由于來自氣管內的黏稠分泌物以及痰栓等，直接取材于病變部位，獲得病原體的機會增多，且減少了假陽性的發生率，BALF成為病原學診斷的有效方法[12]。本研究表明，MP-DNA陽性率BALF（82.0%）遠較痰標本（62.9%）高（χ2 =5.04，P < 0.05），而組內各年齡段MP-DNA陽性率基本相似，大葉性 MPP以7～9歲年齡段MP-DNA陽性率最高。Ferwerda 等[13]報道，5～15 歲兒童 MP 感染后更易發展為大葉性肺炎，與本研究一致。MP 感染患兒之所以易出現大葉性肺炎表現，推測與其生物學特性及免疫病理損傷有關。MP表面的黏附蛋白可以使其避免機體的纖毛清除機制，并產生過氧化物介導的氧化應激反應，同時通過巨噬細胞、淋巴細胞的活化，產生 TNF-α、IL-1、IL-5、IL-6 等細胞因子，最終導致過度的炎癥反應，從而造成免疫病理損傷[14]。

由表5可見大葉性MPP療效與BAL呈顯著相關（P < 0.01）。表2 進一步表明，觀察組發熱時間（11.29±4.37）d，咳嗽消失時間（14.83±5.12）d，肺部體征消失時間（10.95±3.17）d，均較對照組明顯縮短。且治療第4周，觀察組患兒胸片完全吸收37例，與對照組比較，差異有統計學意義（P < 0.05）。肺部炎癥引起支氣管充血、水腫，同時黏液腺分泌亢進，致使排痰不暢，易使痰液在氣道內潴留，支氣管堵塞，引起肺組織含氣量減少，肺容積縮小，導致肺不張。同時，由于肺部感染導致肺順應性降低，肺泡周圍彈力纖維受到損傷，肺部排痰功能減弱，增加肺部多重感染的發生率，而BAL可促使支氣管內黏稠分泌物與黏液栓排泄，使氣道保持通暢，促進炎癥吸收。

MPP常常伴隨肺外表現。因此，對于有心臟病、嚴重心律失常、心功能不全及咯血者建議不予灌洗。但最新觀點認為，只要術前準備充分，術中操作熟練，密切觀察，BAL并不是絕對禁忌證。因此，對大葉性MPP在BAL操作前給10～15min純氧吸入，同時要進行心電監護，而且操作者需有一定技術經驗。本研究所有納入對象除了2 例出現紫紺外，未發現氣胸及縱隔氣腫等嚴重并發癥，表明只要嚴格把握適應證，BAL不良反應少，且安全可靠。由于本研究中所選病例相對較少，其安全性值得我們繼續密切關注。

總之，對具備BAL適應證的大葉性MPP患兒，特別是發熱時間較長者，首先考慮BAL，可直視病灶部位，準確清除支氣管內炎性分泌物、痰栓及有害病原微生物，解除氣道阻塞，有利于感染的控制及黏膜水腫的清除，目標性強、效率高、損傷小，BALF送MP-DNA檢測，有助于早期診斷MPP，避免了抗生素應用的盲目性，能較快控制感染。

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（收稿日期：2013-01-09）