瘢痕子宮再次妊娠剖宮產70例臨床分析

陳靜

摘要目的：探討瘢痕子宮再次妊娠剖宮產的臨床體會。方法：對70例瘢痕子宮再次妊娠剖宮產孕婦的臨床資料進行回顧性分析。結果：70例瘢痕子宮再次妊娠剖宮產孕婦中，引起子宮破裂2例、產后出血4例、胎盤粘連5例其中植入1例、盆腔粘連9例。結論：加強圍生期保健，嚴格掌握剖宮產指征，降低剖宮產率并提高產科質量，減少并發癥的發生。

關鍵詞瘢痕子宮子宮破裂產后出血

近10多年來，由于孕婦及醫務人員本身和社會方面的原因，我國的剖宮產率逐漸上升達到50%，有些地區甚至達到60%以上[1]，隨著剖宮產率的增加，使再次妊娠剖宮產的發生率明顯增加，妊娠風險也相應提高：如子宮破裂、前置胎盤、胎盤粘連、產后出血等等，對患者均造成一定損傷，增加了母兒的危險。綜合10多年從事產科的臨床體會，近4年來收治瘢痕子宮再次妊娠剖宮產孕婦70例，進行回顧性病例分析與探討。

資料與方法

2008年1月～2012年10月收治瘢痕子宮再次妊娠剖宮產孕婦70例，年齡19～42歲，平均年齡29歲，孕周37+5～40+5周，距上次剖宮產時間1～15年，孕次2～5次。同時隨機抽取70例第1次剖宮產手術為對照組。

方法：將瘢痕子宮再次妊娠剖宮產出現的并發癥如子宮破裂，產后出血，胎盤粘連、植入，盆腔粘連，與對照組進行對比，見表1。

結果

在瘢痕組中發生子宮不全破裂2例；產后出血4例；胎盤粘連5例其中植入1例；盆腔粘連9例。在對照組中，發生2例產后出血；1例胎盤粘連；2例盆腔粘連。其中子宮不全破裂術中行子宮修補術；產后出血術中經按摩子宮、促宮縮、紗布填塞、捆綁等對癥處理；胎盤粘連經徒手剝離，刮匙騷刮宮腔以及縫扎滲血面等，其中有1例胎盤部分植入致產后大出血予以次全子宮切除術；盆腔粘連術中行盆腔粘連分解術。以上患者經積極對癥治療生命體征平穩，均痊愈出院。

討論

導致瘢痕子宮的主要原因有剖宮產史，其次是子宮肌瘤剔除術或修補術[2]。由于剖宮產技術和麻醉技術的進步，以及人們醫療觀念的改變，人們對剖宮產的安全性普遍認可，導致剖宮產指征放寬，剖宮產率明顯上升，剖宮產引起的瘢痕子宮占絕大多數。本文主要講的是有剖宮產史的瘢痕子宮。瘢痕子宮再次妊娠剖宮產并發癥多，風險大，本資料瘢痕組子宮破裂、產后出血、胎盤粘連植入、盆腔粘連發生率與對照組比較均存在顯著性差異。分析如下：①子宮破裂是分娩期或妊娠期子宮體部或子宮下段發生破裂，若未及時診治可導致胎兒及產婦死亡，是產科的嚴重并發癥[3]。包括完全或不完全破裂，早期診斷、嚴密監護、及時處理有利于不良的妊娠結局。如孕婦基本情況穩定，胎心胎動正常，子宮破裂已累及或未累及漿膜層，術中如果無大出血，待胎兒胎盤娩出后行子宮裂口修補術，術后嚴密觀察生命體征；如破口大有難以控制的大量流血，術中立即清除腹腔積血，抗休克抗感染治療同時予以子宮切除術。本資料中瘢痕組有2例子宮不全破裂。②產后出血也是產科嚴重的并發癥，其病情急，來勢兇，早期診斷及時恰當的處理是搶救成功的關鍵，產后出血的原因有子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道損傷以及凝血功能障礙，其中大部分是由于子宮收縮乏力或胎盤因素引起的，如子宮收縮乏力在予以按摩子宮、促宮縮、紗布填塞及捆綁等積極處理后大多數患者均能明顯好轉；若胎盤粘連患者應徒手剝離胎盤，刮匙搔刮宮腔，如剝離面滲血明顯需要縫扎或紗布填塞等處理；若胎盤粘連緊密甚至植入出現大量出血，危及生命體征時應抗休克抗感染治療同時向家屬交代病情后立即行次全子宮切除術。凡可行次全子宮切除術能解決問題，如達到止血目的而留下宮頸不會有危險者，宜選擇次全子宮切除術，而不選擇全子宮切除術。因為妊娠子宮下段及宮頸肥大增寬，全子宮切除易損傷輸尿管，次全子宮切除位置不必太低，在子宮下段橫切口水平或以下，可保留小部分子宮內膜，因為子宮成為雌孕激素的靶器官，部分子宮存在和行經對患者生理和心理有特定的作用，對維持正常卵巢功能有重要意義[4]。本資料中瘢痕組有4例產后出血、5例胎盤粘連其中有1例胎盤部分植入患者。③盆腔粘連也是瘢痕子宮剖宮產中常見的并發癥，在手術過程中必須注意解剖結構，避免損傷，特別是子宮腹壁粘連，易造成血管移位，大出血，切口愈合不良等情況。本資料中瘢痕組有9例盆腔粘連患者。由此可見，瘢痕子宮再次妊娠剖宮產并非絕對安全有效的分娩方式，其并發癥均與對照組比較有明顯差異，故術前應充分評價孕婦前次剖宮產指征及間隔時間、產婦合并癥、胎兒大小、子宮切口等情況，只有充分了解病情，適當給予陰道試產機會，才能顯著降低風險。

建議：隨著科學的發展，瘢痕子宮已不是剖宮產的絕對指征，而是相對指征，為降低剖宮產率，近幾年關于剖宮產后再次妊娠陰道分娩的報道增多，1次剖宮產永遠剖宮產的格言漸打破，認為瘢痕子宮若沒有胎位異常、重度妊高癥等情況，可予以試產機會，但需要醫生產前充分評估和討論，如：既往剖宮產病史、切口情況、孕婦的一般情況、醫院的設施和醫務人員技術水平等等，對估計可能陰道分娩的孕婦要做好心理指導，增強信心，消除恐懼心理；其次首次妊娠應嚴格把關，掌握好剖宮產指征，控制剖宮產率。

參考文獻

1應豪，段濤.剖宮產后在再次妊娠時機及風險評估[J].中國實用婦科與產科雜志，2010，8（26）：580.

2董冬梅，蔡大芳，莊佩華.子宮破裂25例臨床分析[J].實用婦產科雜志，2007，23（10）：629.

3樂杰.婦產科學[M].北京：人民衛生出版社，2008：210.

4劉新民.婦產科手術學[M].北京：人民衛生出版社，2007：906.