病歷檔案管理視角下的和諧醫(yī)患關(guān)系構(gòu)建研究

侯杰

社會主義和諧社會偉大戰(zhàn)略構(gòu)想提出以后，構(gòu)建和諧社會成為社會發(fā)展的重要目標，社會各系統(tǒng)、各階層也都將其作為衡量本部門科學化、合理化和高效性的重要指標。醫(yī)院作為社會的重要職能部門，醫(yī)患關(guān)系作為社會關(guān)系的重要組成部分，也已經(jīng)成為當前影響社會和諧、人民幸福的重要因素。如何妥善地處理醫(yī)患關(guān)系成為了醫(yī)學理論界和醫(yī)院管理者關(guān)注的焦點。實踐證明，高素質(zhì)的檔案管理人員、先進的檔案管理手段、嚴格的約束機制和完備的病歷檔案管理體系，對于減少醫(yī)患矛盾、疏解醫(yī)患糾紛、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系具有不可替代的重要作用。

一、病歷檔案的內(nèi)涵及存在的問題

病歷檔案是醫(yī)院經(jīng)營的重要信息，是醫(yī)院與患者之間的一種原始記錄憑證。它既是病人診療全過程的真實記錄，也是區(qū)分醫(yī)療責任的重要依據(jù)。同時，也是醫(yī)、教、研和司法、保險、社保、勞動鑒定等取證的有效憑據(jù)。尤其是在涉及到醫(yī)療糾紛問題時，它更是醫(yī)患雙方維護各自合法權(quán)益不可或缺的重要法律證據(jù)。傳統(tǒng)的病歷檔案以紙質(zhì)的文字、報表或?qū)嵨锏姆绞匠尸F(xiàn)，隨著科技發(fā)展和電子信息的推廣，現(xiàn)代醫(yī)院的病歷檔案在原來紙質(zhì)材料的基礎(chǔ)上，正不斷向醫(yī)療錄像、計算機存檔等現(xiàn)代化技術(shù)拓展。

盡管現(xiàn)在的大多數(shù)醫(yī)院對患者病歷都進行一定的管理和保存，但仍存在許多醫(yī)院尤其是中小醫(yī)院對病歷檔案的管理存在諸多漏洞或缺失，主要表現(xiàn)在：一是技術(shù)落后。目前，一些較大的醫(yī)院基本上已經(jīng)實現(xiàn)了患者病歷的電子信息錄入，但在眾多中小醫(yī)院中，保存的仍是紙質(zhì)信息，一方面查詢起來非常不便，費時費力，另一方面由于書寫等方面的問題，常會出現(xiàn)張冠李戴的現(xiàn)象，嚴重影響了病歷檔案工作效能的發(fā)揮以及病歷檔案工作者的效率。二是規(guī)范化不足。主要表現(xiàn)在書寫質(zhì)量差，不完整、不準確、不規(guī)范，書寫馬虎難辨認；收集不到位，歸檔不及時，病歷資料缺失問題普遍；檢索方式單一，查找不便等。三是利用率不高。大部分醫(yī)院對病歷整理歸檔后就束之高閣，后期的管理、應用跟不上，不能為領(lǐng)導決策、糾紛處理、科研教學等提供便利和依據(jù)。正是由于上述問題的存在，嚴重制約了病歷檔案應有功能的發(fā)揮，在一定程度上影響了和諧醫(yī)患關(guān)系的建立。

二、加強病歷檔案管理對構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的意義

近年來，醫(yī)患關(guān)系緊張以及由此引發(fā)的矛盾糾紛日益增多已經(jīng)成為威脅社會和諧穩(wěn)定的重要因素之一。造成醫(yī)患關(guān)系緊張的原因很多，這其中病歷管理不當造成的患者與醫(yī)生或醫(yī)院之間不信任成為最重要的原因。在這種情況下，加強對病歷檔案的管理工作就顯得非常必要。病歷檔案是醫(yī)院對患者醫(yī)學治療全過程進行記錄的職業(yè)文書，具有較高的證明效力，是醫(yī)療糾紛中必不可少的重要證據(jù)。

醫(yī)院工作人員對患者病歷客觀、真實、準確、及時、完整地書寫，以及醫(yī)院對病歷的科學歸檔和依法管理，一方面能夠保證患者即使在缺乏醫(yī)療知識的情況下，也可以通過調(diào)取病歷檔案向其他醫(yī)院的權(quán)威專家咨詢，從而獲得充分的知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)，以避免不必要的糾紛；另一方面即使發(fā)生了醫(yī)療糾紛，通過調(diào)取病歷檔案就能夠為有疑慮的患者提供可以查詢的依據(jù)，這也是尊重患者、獲得患者理解進而化解矛盾糾紛的前提。此外，真實完整的病歷檔案也能為醫(yī)院工作人員在舉證責任和保護自我權(quán)益時提供有力的證據(jù)。從這個意義上來說，加強病歷檔案管理工作，既是維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益的有效方式，也是減少醫(yī)患糾紛，化解醫(yī)患矛盾，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的有效途徑。

三、加強病歷檔案管理，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的舉措

1.規(guī)范檔案管理，提高管理人員素質(zhì)。一方面要建立專門的病歷檔案管理室，健全相應的檔案管理制度，完善檔案管理工作規(guī)范和流程，并且把規(guī)范公之于眾，使全體職工不僅了解檔案管理制度的內(nèi)容，更能自覺遵守。另一方面要建設(shè)一支高素質(zhì)的檔案干部管理隊伍。要以培育專家型、技能型檔案人才隊伍為目標，進一步加強檔案干部思想教育和技能培訓。通過開展對檔案人員在職在崗的專題培訓和競賽考核，著力提高檔案人員的實際應用能力和創(chuàng)新能力。鼓勵檔案管理人員競爭上崗，爭當行家里手，努力把醫(yī)院檔案部門建設(shè)成學習型和研究型部門，在確保醫(yī)療術(shù)語、符號等的正確錄入、患者病歷檔案的及時歸檔整理、電子化管理方式的推進等方面彰顯檔案管理人員不斷提升的能力和素質(zhì)。同時，還應加強檔案管理人員的政治思想、道德品質(zhì)和行為規(guī)范等方面的教育，提高其服務意識和服務技能，激勵檔案管理人員為發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)無私奉獻，促進醫(yī)患關(guān)系和諧。

2.提高檔案管理信息化程度，加快推進電子檔案建設(shè)。目前，傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷檔案已經(jīng)遠遠不能滿足患者和醫(yī)院查詢、整理、分析以及科研等的應用，電子檔案在檔案管理中逐漸成為新的主角。這就要求我們不斷提高檔案管理信息化程度，加快電子檔案建設(shè)，實現(xiàn)檔案信息的快速傳遞和資源共享，最大程度提高檔案利用率。此外，利用現(xiàn)代科學技術(shù)，通過對外的網(wǎng)絡(luò)信息平臺，在網(wǎng)上公開各種藥品價格、繳費清單，診療過程的全程透明服務，也是從根源上遏制醫(yī)患矛盾發(fā)生進而促進和諧醫(yī)患關(guān)系的重要措施。

3.建立醫(yī)、患檔案“雙向管理機制”，加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)。和諧的醫(yī)患關(guān)系必須建立在道德和誠實信用的基礎(chǔ)上，良好的醫(yī)德醫(yī)風是醫(yī)院贏得病人信任的有力保證，是維護醫(yī)療秩序的支柱。和諧醫(yī)患關(guān)系的產(chǎn)生，不僅要求檔案管理人員完善患者病歷的管理，同時，也要求醫(yī)院對醫(yī)護人員建立個人診療檔案，形成對醫(yī)護人員的約束機制，實現(xiàn)醫(yī)護、患者的“雙向管理”，促進醫(yī)德醫(yī)風的提升。醫(yī)院要成立醫(yī)德醫(yī)風領(lǐng)導小組，完善醫(yī)德醫(yī)風制度建設(shè)和內(nèi)外約束機制。并在報亭、走廊等公共場所設(shè)立意見箱、投訴電話等，邀請院領(lǐng)導、患者、院外監(jiān)督員組成考察團，對醫(yī)護人員的醫(yī)德醫(yī)風實行周講評、月檢查、半年初評、全年總評的考核制度，并將考核結(jié)果與科室、個人獎金掛鉤，作為應聘、提薪、晉升以及評選先進集體和個人的重要條件，建立醫(yī)務人員個人信用檔案，督促其改正工作缺陷、匡正工作作風，使可能出現(xiàn)的醫(yī)患矛盾“前移”，做到早發(fā)現(xiàn)、早處置、早解決。

4.做好醫(yī)療糾紛檔案管理，完善病歷檔案體系。醫(yī)療糾紛檔案是病歷檔案的后續(xù)，也是一起醫(yī)療糾紛案例中，完整的病歷檔案的一部分。它是隨著醫(yī)療糾紛處置而產(chǎn)生的一系列文字材料，是指在接待、處理、調(diào)查醫(yī)療糾紛過程中形成的一些文字材料的總結(jié)，通過收集、整理、分類成為醫(yī)院檔案的重要組成部分。一套完整的醫(yī)療糾紛檔案涵蓋了糾紛的起因、處理經(jīng)過、結(jié)案、醫(yī)院內(nèi)部對整個糾紛的總結(jié)及處理文件等內(nèi)容。管理好醫(yī)療糾紛檔案，對醫(yī)院正確處理醫(yī)療糾紛，加強醫(yī)療安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系具有重要意義。一是可以發(fā)揮信息作用，為領(lǐng)導決策提供依據(jù)。通過對醫(yī)療糾紛檔案的管理，進行分析統(tǒng)計，找出原因，并及時采取措施加以彌補，為規(guī)章制度的制定提供依據(jù)；二是教育醫(yī)務人員避免同類糾紛的產(chǎn)生，可以通過學習別人成功或失敗的經(jīng)驗，分析原因，找出規(guī)律，從而提升自己的水平和能力；三是為醫(yī)療法學和醫(yī)患關(guān)系方面的研究提供案例，完整豐富的案例資源可以使醫(yī)療法學和醫(yī)患關(guān)系方面的研究結(jié)果更具科學性和可操作性。因此，只有做好了醫(yī)療糾紛檔案工作，才能形成一套完備的病歷檔案，而醫(yī)療糾紛檔案又起到了從根本上遏制醫(yī)療事故、杜絕醫(yī)患糾紛的作用，從而推進和諧醫(yī)患關(guān)系的產(chǎn)生。

綜上所述，在構(gòu)建社會主義和諧社會已經(jīng)成為主題的今天，和諧的醫(yī)患關(guān)系成為和諧社會建設(shè)的重要內(nèi)容。而圍繞科學有效的病歷檔案管理所做的高素質(zhì)的人才干部隊伍建設(shè)、檔案管理信息化程度的推進、對醫(yī)護人員約束考核機制的建立以及醫(yī)療糾紛檔案的完善等工作，都為和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建發(fā)揮了重要作用。