淺談急腹癥的臨床診斷治療

崔英桂

隨著疾病譜和醫(yī)學模式的轉變，社區(qū)醫(yī)學從以疾病為主導轉向以健康為主，從以醫(yī)療為重點轉移到以預防、保健為重點。急腹癥仍然是社區(qū)常見病或（和）疑難病，也成為社區(qū)全科醫(yī)生面臨的臨床診斷綜合提高的問題。急腹癥是指腹腔內、盆腔和腹膜后組織和臟器發(fā)生了急劇病理變化，從而產生以腹部為主要癥狀和體征，同時伴有全身反應的臨床綜合癥。常見的急腹癥包括：炎癥、結石、梗阻、穿孔、扭轉、癌變、異位妊娠等。

一、病因

1.感染、炎癥：如急性胰腺炎、急性膽囊炎、急性闌尾炎。

2.臟器的穿孔：如胃、十二指腸穿孔、小腸穿孔、子宮穿孔等。

3.梗阻：如胃的幽門梗阻、小腸梗阻、膽道梗阻、動脈栓塞等。

4.扭轉：如卵巢瘤扭轉等。

5.癌變：如胃癌、肝癌等。

6.異位妊娠（破裂）：主要為育齡期婦女附件妊娠等。

二、表現

均以突發(fā)的腹部疼痛為主要表現，開始多為無熱的持續(xù)性腹痛，如胃穿孔開始為上腹持續(xù)性銳痛，繼之轉移到全腹；急性闌尾炎多為轉移性右下腹痛。劇烈鈍痛提示為急性腹膜炎，持續(xù)性脹痛常為腹膜受擴張牽拉所致，陣發(fā)性絞痛多為平滑肌痙攣所致。

三、診斷：急腹癥的診斷方法

急腹癥的診斷原則和要求：

“穩(wěn)、準、快”貫穿整個診斷過程，“三定”（定位、定性、定因診斷）

診斷方法及要點：

1.收集病史是打開診斷門戶的鑰匙

要求： 對病人熱情，取得病人信任和配合； 既要針對性系統(tǒng)化，又要注意提問方式，以防暗示或誘導； 藝術性與真實性相結合，最終達到系統(tǒng)、真實而又重點突出。

內容：一般項目：姓名、性別、年齡、籍貫、 婚姻……

主訴和現病史；既往史；個人史：婚姻、生育、月經史、家族史 而重點是腹痛。

2.體格檢查是診斷、思維的客觀依據

腹部檢查基本要求：

a. 標準腹部檢查體位：仰臥，屈髖屈膝40～60°， 雙膝稍攏，雙手自然放于軀干兩側

b. 充分暴露，上至乳頭線，下到大腿中上段， 兩側至腋后線

c. 檢查順序：“視、觸、叩、聽” 筆者認為最好加上“肛、殖、量、穿”。

（1）視診（內容）腹部呼吸運動：腹壁、皮膚：手術疤痕、靜脈曲張腹部外形： 腹部隆起 腹部凹陷

（2）觸診（內容） 蠕動波及腸型：腹股溝、外生殖器、會陰：

（3）叩診（內容）： 腹脹性質：氣、液、實性 腹水：少量：移動性濁音（1000ml左右） 大量：蛙狀腹 肝、脾、腎膀胱腫塊：

（4）聽診（內容）：腸鳴音：原則：四個象限每個象限5分鐘 時間緊急時以右下象限近臍部為準，不少于1分鐘。

（5）“肛、殖、量、穿”檢查，無需特殊器械，首診醫(yī)生可以獨立完成，對提高確診、減少誤診、漏診有很大幫助。 肛：肛門指檢、肛鏡檢查 殖：生殖及陰道檢查 量：量診，量肝、脾大小、腹圍大小 穿：腹腔穿刺及灌洗術

診斷性腹腔穿刺及灌洗：適應癥、禁慎癥、部位、方法、結果判斷。陽性指標：

①穿刺或灌洗液是血液、膽汁、胃腸內容物或證明是尿液

②灌洗液鏡下紅細胞達0.1×1012/L （105/mm3），或白細胞大于0.5×109/L（500個/mm3）；

③淀粉酶超過100索氏單位（≥100 /L）；

④灌洗液中發(fā)出細菌者。

3.輔助檢查是診斷思維的重要依據

首診醫(yī)生不應依賴太多的輔助檢查，而應立足于病史和體格檢查。 適量的有選擇性的可出急診報告的輔助檢查是診斷的重要依據。

（1）普通的X線檢查的價值不容忽視

（2）B超尤其是床邊B超普遍應用于臨床，并提倡急診科醫(yī)生掌握

（3）CT尤其是螺旋CT以及MRI的價值正日益受到重視

（4）有創(chuàng)的腹腔鏡及腹腔動脈造影對診斷亦有較大幫助，但應根據患者及醫(yī)院的實際情況妥善把握適應癥。

四、主要的鑒別診斷

1.急性胸、腹膜炎

可刺激膈肌導致上腹牽涉痛，患者有發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促、胸等。腹部多無癥狀。

2.胃、十二指腸穿孔

往多有“胃病”史，多在餐后突然出現劇烈腹痛，呈持續(xù)性，患者多彎腰行走，查體腹肌呈“板狀”腹。

3.結石

多見于膽結石、泌尿系結石，患者多為突發(fā)腹部絞痛，呈陣發(fā)性，腹部體征不明顯，緩解時無不適。泌尿系結石疼痛時多有血尿，B超可助診斷。

4.異位妊娠

見于育齡期婦女，突然出現劇烈腹痛，伴有停經史，呈進行性貧血，腹部可有移動性濁音。腹腔穿刺、妊娠試驗及B超檢查可助診斷。

5.心肌梗塞

少數可表現為上腹牽涉痛，患者多有心血管危險因素及發(fā)病誘因，心電圖和心肌酶可助診斷。

6.其它

如卵巢腫瘤扭轉；急性附件炎；尿潴留；肝癌等。

五、治療原則

對病情較輕者可在密切觀察的基礎上采用中西藥結合非手術治療，凡病情嚴重和保守治療無效者，經處理后轉入專科醫(yī)院治療。

具體措施：

1.抗生素的應用。

2.糾正電解質紊亂。

3.激素應用。

4.手術治療。