醫療保障對老年人家庭醫療負擔的經濟效應

楊清紅

摘要：根據2008年全國老年人口健康狀況調查數據（CLHLS），采用逐步回歸模型和分組檢驗，重點分析醫療保障對老年人家庭醫療負擔的經濟影響，研究結果顯示：醫療保障總體上對老年人家庭醫療負擔具有擠出效應，即能減輕其醫療負擔；醫療保障對老年人家庭醫療負擔的影響有顯著城鄉差異，在城鎮和農村中分別具有擠入和擠出效應；進一步分析發現該效應的群體性差異和非均衡性，即從城市到農村、從高收入到低收入家庭，醫療保障對其產生的擠入效應逐漸減小，擠出效應逐漸增大，根源在于醫療保障自身運作機制及衛生制度存在的各種弊病。最后在研究結論基礎上提出建立公平、按需分配的醫療保障制度等思考。

關鍵詞：醫療保障；醫療負擔；老年人

中圖分類號：D6321文獻標識碼：A文章編號：1000-4149（2013）06-0093-08

醫療保障制度的逐步建立和發展對老年人家庭醫療負擔老年人家庭醫療負擔是指老年人由于疾病、失能和早亡給家庭帶來的經濟損失，以及為了防治疾病而消耗的各種資源。的影響一直受到社會各界的關注，尤其是醫療保障制度對老年人家庭醫療負擔的經濟效應是眾多學者關注的焦點，但是多數研究屬定性分析或簡單推理，缺乏必要的實證研究作為支撐。本研究基于上述背景，旨在通過分析實地調研數據，考察醫療保障對老年人家庭醫療負擔的影響，并分析探尋其影響的程度和群體性差異，從而完善現有醫療保障與老年人醫療服務需求的研究，為相應改革奠定決策基礎。

二、文獻回顧與述評

關于醫療保障與醫療經濟負擔的研究文獻，可從以下三點來進行梳理。

1.醫療保障制度對居民的就醫經濟負擔影響顯著

卡克杜（Gakidou）等人通過研究發現，墨西哥實施全民醫療保險后災難性醫療支出發生率明顯下降[5]。練樂堯等人指出，醫療保障制度可在一定程度上減輕醫療費用負擔，尤其是對災難性醫療支出的影響明顯[6]。劉國恩等人采用2005 年中國老年健康長壽調查數據，建立了中國65 歲以上老年人群的醫療服務需求模型，實證分析了醫療保障對老人醫療服務需求的影響，指出醫保制度對減輕老年人家庭醫療負擔具有顯著作用，同時，城鎮醫保和公費醫療產生的效果明顯高于其他保險形式[7]。

2.醫療保障制度對居民就醫經濟負擔影響效果非常有限，且未得到一致結論

方黎明等人對三個縣級行政區域（河北省霸州市、湖北省赤壁市和重慶市合川區）的城鎮貧困居民進行抽樣調查，研究城鎮醫療保障制度是否能降低貧困居民就醫經濟負擔及影響程度。結果表明，醫療救助和城鎮居民基本醫療保險的實施在一定程度上減輕了貧困居民的就醫經濟負擔，但由于城鎮貧困居民的經濟承擔能力有限、城鎮醫療保障制度報銷比例偏低等原因，貧困居民的就醫經濟負擔并未明顯減輕[8]。任艷峰等人發現，城鎮醫療救助制度的實施減輕了貧困人口的就醫經濟負擔[9]。但瓦格斯塔夫（Wagstaff）等人的研究指出，由于缺乏對醫療服務供應方的管理和監督體制，中國城鎮職工基本醫療保險制度實際上增加了災難性醫療支出風險[10]。梵·杜斯拉爾（Van Doorslaer）對越南的研究也發現，醫療保險對降低災難性醫療支出的效果非常有限，甚至增加了貧困人群災難性醫療支出的發生率[11]。

3.不同的醫療保障形式對不同人群醫療負擔的影響

此外，部分學者研究了醫療保障對不同人群（ 如城鄉、家庭收入、年齡等） 醫療服務利用的影響。如李明強等人選用了CHNS的數據，應用傾向得分匹配（Propensity Score Matching）法進行相關的研究，并用倍差法（differenceindifference）作為補充，分別對農村和城鎮進行了探討。對于農村地區主要研究新型農村合作醫療保險的影響，對于城鎮地區主要研究城鎮職工基本醫療保險的影響。研究結果表明，新農合的醫療保險對醫療資源的利用和醫療花費未產生顯著影響；但城鎮職工基本醫療保險（含少量公費醫療）對參與者的就診率、住院率、醫療花費等多項指標卻存在顯著的正向影響，體現出醫療資源濫用的信號[12]。陳瑤等人通過建立最小二乘法回歸模型分析醫療保障對于城鎮居民醫療經濟負擔的影響。結論是，無醫療保險的城鎮居民比有醫療保險的城鎮居民的醫療經濟負擔要重，且參加城鎮職工基本醫療保險的人群以及參加公費醫療和商業醫療保險的人群，醫療經濟負擔分別下降了5%和4%；而參加城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的人群的醫療經濟負擔無明顯下降。其原因可能有兩點：一是城鎮居民基本醫療保險還在試點，參保人群的潛在需求并未充分釋放出來；二是城鎮中參與新型農村合作醫療的人群可能本身屬于收入較低或健康狀況較差的農民工及流動人群，因此還未體現出醫療經濟負擔的緩解[13]。胡宏偉等人采用2011 年關于我國城鄉居家養老服務調查的數據，針對60 歲及以上老人建立穩健回歸模型分析社會保障對子女經濟供養老人的經濟效應，指出醫療保障同時存在擠入和擠出兩種效應，醫療保障對高收入家庭的醫療負擔基本沒有減輕作用，而對低收入家庭的醫療負擔有一定的減輕作用[14]。

4. 簡評

綜合上述文獻可知，醫療保障對老年人家庭醫療負擔的影響研究是國內外學者關注的熱點，在理論和實證方面都取得了一定的進展，但對該問題的研究還存在以下幾點不足。第一，不同學者從不同研究角度出發（家庭、社會、醫院），得出的結論也不盡相同，甚至有的結論相悖，且各自的解釋機制偏重一點，不夠全面。第二，基于實證分析的文獻，調查對象選取范圍較窄，不能全面反映醫療保障對我國城鄉老年人家庭醫療負擔的實際狀況，且大部分研究側重模型推導，對不同角度、不同人群的對比分析較少。第三，實施城鎮居民醫療保險、新農合、國家基本藥物制度前后，醫療保障對城鄉老年人醫療負擔的變化的研究暫時還處于空白狀態。

鑒于上述不足及相關文獻的指導意義，我們將基于全國老年人口健康狀況調查數據，著力解決以下兩個問題。第一，通過選取影響老年人家庭醫療負擔的因素建立回歸模型，分析醫療保障對老年人家庭醫療負擔產生的經濟效應，揭示醫療保障能否減輕老年人家庭醫療負擔及減輕程度如何。第二，按照城鄉、家庭收入來分組檢驗，探討不同的醫療保障形式對不同群體的醫療負擔產生的經濟影響有何不同。

三、 研究數據、變量設定與模型選擇

1.研究數據

本研究數據來自2008年北京大學及中國老齡科研中心聯合進行的“全國老年人口健康狀況調查”[15]。該調查涉及老年人的受教育狀況、婚姻狀況、體質狀況、健康自評、社區醫療服務、生活狀況、醫療費用、醫療保障情況等，資料比較全面，為研究老年人健康與醫療保障服務的供給提供了多方面的數據，并且在反映全國水平上數據有比較好的代表性。其相關情況在北京大學老齡健康與家庭研究中心網站有詳細介紹。本研究主要關心的是醫療保障對老年人家庭醫療負擔的影響，由于調查對象定為65歲及以上老年人，同時部分老年人由于記憶原因不能準確回答子女供養、醫療費用支出等情況，所以研究中刪除了無醫療保障以及部分資料缺失的老年人信息。最后，根據研究需要進行篩選后納入分析的樣本量為16566 人，其中城鎮樣本為6576人，農村樣本為9990人。

2.變量選擇

4.模型選擇

本研究的核心問題是檢驗上述3個層面的8個自變量是否對老年人家庭醫療負擔產生經濟效應醫療保障對老年人家庭醫療負擔的經濟效應分為兩種：第一種是擠入效應，指老年人參加醫療保障促使老年人的家庭醫療支出增加，即醫療保障正向增加了家庭醫療負擔；第二種是擠出效應，指老年人參加醫療保障促使老年人的家庭醫療支出減少，即醫療保障負向減輕了家庭醫療負擔。（是擠入效應還是擠出效應）及效應的影響程度。其中全年總收入、子女供養費可能因為家庭差異而出現奇異值，若采用傳統的普通最小二乘法回歸可能會導致估計有偏和無效。因此，本文選擇逐步回歸方法美國威斯康辛州大學教授姬建軍曾指出，逐步回歸法可在一定程度上避免變量間的相互影響，并能更好地研究在控制其他變量的前提下所選自變量對因變量的影響程度和影響方向。具體參見：于長永.農民對養兒防老觀念態度的研究[J].中國農村觀察，2011，（3）.進行定量研究。首先引入老年人個體特征層面的變量（性別、年齡和健康狀況）為自變量；在控制老年人個體特征層面自變量的情況下，逐步加入老年人家庭特征層面、社會特征層面的變量（包括家庭年收入、子女供養費、醫療保障、醫療費用支付主體、戶籍），得到最終回歸模型；從回歸結果（見表3）可以看出，老年人的個體特征、家庭特征和社會特征3個層面中的部分自變量顯著影響老年人家庭醫療負擔。

四、 回歸結果分析

1.醫療保障對老年人家庭負擔的影響

對以上變量進行逐步回歸的結果如表3所示，其中模型1是逐步加入部分變量后的回歸結果，模型2是逐步加入全部變量后的回歸結果。

（1）醫療保障對老年人醫療負擔的作用影響顯著。結果顯示，是否擁有醫療保障對老年人醫療負擔存在顯著的負向影響，表明醫療保障對老年人醫療負擔具有擠出效應，即如果老年人擁有醫療保障，家庭的醫療負擔就會減輕。這與劉國恩指出的醫保制度對減輕中國老年人家庭醫療負擔具有非常顯著的作用這一結論相一致[16]。但能在多大程度上減輕，對不同的老年人家庭是否都能起到減輕作用還不太明確，因此，這一問題還有待進一步研究。

（2）從影響方向與影響程度來看，性別對老年人的家庭醫療負擔未產生顯著影響，但其年齡與健康狀況通過了顯著性檢驗。一般而言，老年人的年齡越大，越需要家庭提供經濟上的醫療支持，調查統計結果也印證了這一點：家庭醫療費支出在6000元的，65～75歲年齡組占16%，76～85歲年齡組占18%，86～95歲年齡組達28%。老年人的健康狀況顯著負向影響老年人的家庭醫療負擔，老年人健康狀況越好，家庭醫療負擔越輕，這與實際經驗相符。

（3）家庭特征對老年人家庭醫療負擔具有顯著正向影響。一方面，老年人家庭年收入對家庭醫療負擔具有顯著影響，老年人家庭年收入越高，越愿意給予老年人更多醫療上的支持；另一方面，家庭年收入、子女供養費對家庭醫療負擔具有顯著影響。理論上家庭年收入越高，生活條件越好，子女給予老年人的經濟醫療支持應越多，家庭醫療費支出相應增加，這是符合實際經驗的。

（4）醫療支付主體對老年人家庭醫療負擔具有顯著影響。理論上老年人醫療費支付主體可選擇性越多，醫療行為產生的可能性越大，所以家庭醫療負擔會相應減輕，但實際情況是醫療保障支付主體的多選性釋放了老年人的醫療衛生服務需求，增加了醫療衛生服務的支出，最終導致家庭醫療負擔增加。

2.醫療保障對老年人家庭負擔影響的分組檢驗

為了檢驗上述回歸結果的穩健性，還要進行分組檢驗。在分析醫療保障對老年人家庭醫療負擔影響的分組差異時，我們將家庭年收入水平劃分為低收入與高收入兩個組。同時，分城鄉檢驗醫療保障對老年人家庭醫療負擔是否存在城鄉差別，仍使用回歸模型方法（見表4）。

（1）家庭年收入分組結果。第一，醫療保障對老年人家庭醫療負擔的影響在不同收入家庭中存在差異。對于高收入家庭而言，老年人擁有醫療保障，子女提供的經濟供養就越多，醫療保障對家庭醫療負擔具有擠入效應。對于低收入家庭而言，老年人擁有醫療保障對家庭醫療負擔沒有顯著影響，即無顯著的經濟效應。

第二，老年人年齡、子女供養費顯著影響家庭醫療負擔狀況。低收入家庭傾向于給予高齡老年人更多經濟上的支持。但是，對于高收入家庭，年齡這一變量未通過顯著性檢驗。

第三，戶籍對家庭醫療負擔具有顯著的城鄉差異。無論是低收入家庭還是高收入家庭，如果他們所供養的老年人在城鎮，他們會傾向給予老年人更多的醫療支持和經濟支持；反之，家庭對老年人的經濟支持較少，這與一般的經驗判斷相吻合。

第四，醫療費支付主體對老年人家庭醫療負擔有顯著性影響，無論是高收入家庭還是低收入家庭，若醫療費支付主體多，會傾向給予老年人更多的醫療支持，即對家庭負擔存在擠入效應。

（2）城鄉分組結果。第一，醫療保障對老年人家庭醫療負擔的影響有顯著的城鄉差異。老年人的醫療保障形式有公費醫療、城鎮職工基本醫療保險和農村合作醫療，據本次調查統計，城鎮老年人享受公費醫療的僅占64%，享受城鎮職工基本醫療保險的占156%，農村老年人參加合作醫療的比例高達501%。將上述兩種城鎮中的醫療保障形式分別與老年人家庭醫療負擔及上述自變量進行回歸分析，結果顯示（表略）：公費醫療對老年人家庭負擔存在擠出效應，減輕了家庭醫療負擔，而城鎮職工基本醫療保險對老年人家庭負擔有明顯的正向影響，存在擠入效應，反而增加了家庭醫療負擔，但由于享受公費醫療的老年人比例較小，以致產生的擠出效應小于擠入效應，所以整體上城鎮醫療保障對老年人家庭負擔仍存在擠入效應，增加了家庭醫療負擔。農村中，合作醫療保險對老年人家庭負擔存在明顯的擠出效應，減輕了農村老年人的家庭醫療負擔。這與李明強等人[17]提出的新農合對醫療資源的利用和醫療花費未產生顯著影響的觀點相悖，但與其指出的城鎮職工基本醫療保險對醫療花費等多項指標卻存在顯著的正向影響的觀點一致。同時，這與劉國恩指出的合作醫療可在一定程度上減輕老年人家庭醫療費用自付比重，但對家庭醫療支出的影響沒有統計顯著性；城鎮醫保和公費醫療在減輕老年人家庭醫療負擔上所起的作用大于其他醫療保險形式的觀點[18]既有不同之處，也有相似之處 可能的原因有兩點：一是數據時間點不同，本研究選取2008年數據，與2005年數據相比有一定變化，如這三年新農合的覆蓋面越來越廣，其保障水平也有一定提升；二是兩者的選取變量和研究方法有區別。。

第二，年齡因素對老年人家庭醫療負擔具有顯著城鄉差異。在城鎮，年齡這一變量沒有通過顯著性檢驗，即年齡對老年人家庭醫療負擔沒有顯著影響。在農村，年齡對老年人家庭醫療負擔的影響非常顯著，家庭更傾向于給予低齡老年人更多的醫療支持。

第三，健康狀況是影響家庭醫療負擔的重要因素，這一影響因素具有顯著的城鄉差異。回歸結果顯示，在農村，老年人健康狀況影響家庭醫療負擔。若老年人健康狀況差，家庭傾向于為老年人提供更多的醫療支持。可能的解釋是，在經濟收入狀況相對較差的鄉村，醫療支出是一項較大的支出，老年人健康狀況差，需要更多醫療支出，所以子女會為其提供更多經濟上的支持。但是在城鎮，這一結果并沒有通過顯著性檢驗，老年人的健康狀況并不顯著影響子女對老年人的經濟供養和醫療支持。

第四，子女供養費影響老年人家庭醫療負擔，這一結果具有顯著的城鄉差異。在城鎮，子女收入越高，其給予老年人的經濟支持越多，這與一般經驗判斷相吻合。相對于農村，城鎮擁有更多資源、機會，城鎮居民收入水平較高，其更傾向于給予老年人更多的經濟供給。但是，這一回歸結果在農村并沒有通過顯著性檢驗，

第五，醫療支付主體對老年人家庭醫療負擔具有顯著的城鄉差異。在城鎮中，支付主體這一變量沒有通過顯著性檢驗，即支付主體對老年人家庭醫療負擔沒有顯著影響。在農村，支付主體對老年人家庭醫療負擔的影響非常顯著。一般情況是，若農村老年人的醫療費用能夠通過醫療保障報銷部分的，其家庭會給予老年人更多的醫療支持。

五、研究結論與思考

隨著老齡化趨勢的加速，我國老年人群的醫療費用負擔面臨著更大的挑戰。運用2008年CLHLS數據，筆者對醫療保障如何影響老年人的家庭醫療負擔進行了整體的回歸分析，之后按照家庭年收入和城鄉進行分組群體檢驗，得出如下結論與建議。

第一，醫療保障從整體上對老年人家庭醫療負擔存在負向影響，即存在擠出效應，減輕了老年人的家庭醫療負擔。這是對我國醫療保障事業的肯定，表明醫療保障確實在減輕老年人家庭醫療負擔、提高老年人醫療服務利用率等方面發揮了積極作用，為正在完善發展中的醫療保障制度提供了寶貴的實證依據。

第二，醫療保障對老年人家庭醫療負擔的影響有顯著的城鄉差異，同時存在擠入和擠出兩種效應。醫療保障對城鎮老年人的家庭醫療負擔具有擠入效應，即增加了家庭醫療負擔；醫療保障對農村老年人的家庭醫療負擔具有擠出效應，即減輕了家庭醫療負擔。分析發現，城鎮家庭一般有相應的經濟能力及意愿支持老年人購買更多的醫療衛生服務。所以，從家庭支出的角度來看，醫療保障的最終結果反而是增加了醫療衛生服務的負擔，相應地增加了家庭醫療支出。而在農村，老年人及其家庭成員的經濟能力比城鎮家庭弱，合作醫療保障程度也比城鎮醫療保障輕，因此，老年人會適當購買醫療衛生服務，從家庭支出的角度來看，合作醫療的最終結果是減輕了家庭負擔。

這表明不同的醫療保障形式在減輕老年人家庭醫療負擔方面發揮的作用和程度不同。城鎮職工基本醫療保險作為主要的醫療保障形式，的確提升了老年人的醫療服務水平，但還未發揮其應有的效應，這是根源于醫療衛生制度自身的弊病，如不合理的收費方式，醫患雙方信息不對稱等，我們迫切需要解決這些問題，促進老年人有效的醫療需求。此外，政府部門在擴大新型農村合作醫療保險覆蓋面的同時，應注意提升農村老年人的醫療衛生服務水平，根據農村經濟水平設置合理的醫療起付線，保證農村老年人能得到與城鎮老年人水平相當的醫療衛生服務。在建立和完善全民基本醫療保障制度的過程中，如何建立公平、按需分配的醫療保障制度，政府部門應思考醫保制度的合理安排，促進其科學發展。同時這樣做也有助于我們正確認識“健康老齡化”趨勢將給醫療保障帶來怎樣的挑戰和影響。

第三，醫療保障對老年人家庭醫療負擔具有群體性差異。對于高收入家庭，醫療保障對家庭醫療負擔具有顯著的擠入效應。對于低收入家庭，醫療保障對家庭醫療負擔不存在顯著的擠入或擠出效應。同時，醫療保障對老年人家庭醫療負擔體現出非均衡性，即從城市到農村、從高收入家庭到低收入家庭，醫療保障對老年人家庭醫療負擔的擠入效應逐漸減小，擠出效應逐漸增大。此結論表明醫療保障制度對老年人醫療衛生服務需求的釋放效應主要體現在高收入群體和城鎮家庭中，甚至已發出醫療資源被濫用的信號，但低收入群體和農村老年人對醫療衛生服務的需求在一定程度上依然受到抑制。如何消除其群體性和非均衡性差異，讓醫療保障制度最大限度地釋放所有老年人的醫療服務需求，并且滿足其有效的醫療服務需求，從而改善老年人的健康狀況，實現“健康老齡化”目標，同時，又不至于導致老年人的過度醫療服務需求等問題，這些需要對醫療保障制度進行科學的預估，并在建立動態監測制度等方面進行改進和完善。

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[16] 同[7].

[17] 同[12].

[18] 同[7].