個體特征、補償機制與農民對新農合的滿意度

于長永

摘要：文章基于2012年對新疆726位農民的調查數據，利用Ordinal Logistic回歸模型，實證分析個體特征、補償機制與農民對新農合滿意度的影響。結果表明：農民對新農合的滿意度比較高；補償機制總體合理性及其五個方面的合理性，顯著影響農民對新農合的滿意度；年齡越大、政治面貌為黨（團）員、少數民族的農民，對新農合的滿意度更高。農民對新農合的滿意度主要取決于農民的受益水平，同時也受到新農合繳費標準合理性、服務和監督管理水平的影響。提高農民對新農合的滿意度，首先要適當提高新農合補償比例，適度擴大新農合補償范圍，合理確定農民繳費標準；同時，要簡化新農合補償手續，提高補償的便利性，加強監督管理，促進補償的公平性。

關鍵詞：新型農村合作醫療；補償機制；滿意度；Ordinal Logistic回歸模型

中圖分類號：D6321文獻標識碼：A文章編號：1000-4149（2013）06-0101-10

一、問題的提出

新型農村合作醫療制度（簡稱“新農合”），是21世紀初（2003年）國家為解決廣大農村人口面臨的“看病難、看病貴”和“因病致貧、因病返貧”問題而實施的一項重要的民生工程。鑒于這項工程的重要性，胡錦濤主席、溫家寶總理和吳儀副總理都曾做出“只許成功，不許失敗”的重要批示。與此同時，各級政府對新農合的財政投入也呈現出快速增長趨勢，2003～2012年的10年時間里，財政補貼標準從每人每年20元增加到240元左右，增長了14倍。在這樣的背景下，新農合建設的效果如何，顯然值得關注和評估。如果把新農合看做是一種“產品”（準公共產品），農民無疑是這種“產品”的最終“消費者”。借鑒顧客滿意度的發展邏輯，即“顧客滿意度（customer satisfaction）→顧客忠誠度（customer loyalty）→企業利潤率（profitability）”[1]，換句話說，也就是顧客滿意度影響甚至決定企業的健康可持續發展，與此類似，農民對新農合的滿意程度，既反映了新農合建設的實際效果，也將影響農民參合的積極性以及制度的可持續發展。因此，研究農民對新農合的滿意度及其決定因素，具有一定的實踐指導價值。

農民對新農合的滿意度，包括兩個方面的內容：一是滿意度水平，二是滿意度的決定因素。滿意度水平，主要反映新農合建設的實際效果和質量；滿意度的決定因素，主要反映新農合實施效果的差異和績效提升的阻礙因素。回顧已有研究文獻，這兩個方面均有涉及。但從研究結果和結論來看，處于共識與分歧并存的局面。共識多存在于農民對新農合的滿意度水平，即多數學者的研究結果表明，農民對新農合的滿意度比較高，滿意率超過了70%[2～6]，甚至滿意率超過了90%[7]。但也有研究結果顯示，農民對新農合的滿意度比較低，滿意率不到50%[8～9]；分歧多存在于農民對新農合滿意度的決定因素，綜合分析現有48篇農民對新農合滿意度的實證研究文獻 以“中國知網”為檢索平臺，以“合作醫療”和“滿意度”兩個關鍵詞為檢索條件，共檢索出農民對新農合滿意度的研究文獻55篇，除去3篇重復文獻，1篇綜述文獻，2篇構建滿意度測評指標文獻和1篇純粹規范分析文獻，共檢索出這48篇實證研究文獻，本文的文獻綜述，正是基于對這48篇文獻的分析和總結。，在農民對新農合滿意度的影響因素、影響方向以及影響程度上皆表現出明顯的差異。但也有共識，即醫藥費報銷手續、報銷比例兩個因素，顯著影響農民對新農合的滿意度[10～13]。

綜合分析來看，已有關于農民對新農合滿意度的研究，呈現出以下幾個特點與不足：一是，從數據的時效性來看，大多數研究的調查數據來自于2009年之前，也就是說，分析的是新農合快速擴面時期農民對新農合的滿意度及決定因素，而對新農合規范發展時期這一問題的研究不足，難以把握新農合建設的實際成效及其存在的問題；二是，從研究的區域范圍來看，大多數研究集中在中東部地區，對西部地區的研究比較欠缺，對新疆地區的研究幾乎是一片空白 48篇經驗研究文獻中，研究范圍為西部地區（西部12省）的研究文獻，只有12篇，所占比例為25%；研究范圍為新疆的文獻，只有一篇，數據來自新疆烏蘇市，沒有一篇文獻的數據是來自新疆全疆的調查。，這使得對民族聚集地區新農合建設的實際效果及其問題分析不夠；三是，從研究的方法來看，大多數研究使用的是二元Logistic回歸模型和描述性統計分析方法，而使用Ordinal Logistic回歸模型分析方法的文獻相對較少 48篇經驗研究文獻中，有18篇使用的是描述性統計分析方法，有13篇使用的是二元Logistic回歸模型，另有用因子分析、線性回歸等7篇。使用Ordinal Logistic回歸模型的文獻只有10篇，所占比例約為21%。，這導致一部分樣本信息的丟失以及對不同決定因素的影響方向及程度的分析不夠精準，進而導致政策建議缺乏一定的針對性；四是，從理論框架的應用來看，大多數研究，很少有理論預設，而是直接選擇一些解釋變量，分析其對農民對新農合滿意度的影響，這導致所選解釋變量的代表性和全面性較差，難以全景式把握農民對新農合的滿意程度及其主要決定因素。

鑒于上述研究的不足，本文擬在以下幾個方面有所突破，以期在一定程度上彌補上述研究的不足，并為制度完善提供參考：一是，利用2012年新疆13個地州市726位農民的最新調查數據，分析農民對新農合的滿意度及決定因素，以彌補已有研究地域上的缺失和規范發展時期新農合實際建設成效研究的不足，從農民滿意度的視角，審視新農合在規范發展時期所取得的實際效果及其問題；二是，在“成本-收益”理論分析框架內，從個體特征、補償機制兩個層面選擇解釋變量，并在理論分析的基礎上提出本文的研究假說，以期彌補已有研究中理論預設的不足，找出影響農民對新農合滿意度的主要因素；三是，利用Ordinal Logistic回歸模型，盡量避免已有研究中利用二元Logistic回歸模型分析這一問題時所導致的信息丟失問題，以期更準確地分析農民對新農合滿意度的影響因素。

二、數據來源與樣本基本情況分析

1.數據來源

本文所使用的數據來自石河子大學“新疆農民養老風險與保障策略研究”課題組于2012年1～3月進行的面向新疆維吾爾自治區13個地州市、56個縣、67個村所做的“新疆農民養老與社會保障問題”問卷調查。調查員由石河子大學商學院2008級、2009級、2010級和2011級四個年級的統計、人力資源管理、金融專業以及民族班經過嚴格挑選的67名學生組成。為了保證調查數據的質量和代表性，本次調查安排在春節期間進行，這時大量的外出務工人員已經還鄉，保證了被調查對象結構的合理性。調查采取等額概率抽樣方法，首先按照新疆各地州市的鄉村人口總數，確定各地州市理論上應該發放的問卷數，然后由調查員進行入戶結構式問卷訪問，并對部分農民進行深度訪談。共發放問卷1000份，回收問卷939份，剔除無效問卷后，共獲得有效問卷726份。具體樣本分布情況詳見表1。

3.農民對新農合的滿意度情況

新農合是一個系統工程，測量農民對新農合的滿意度，有兩種方法：一種方法是，通過測量農民對新農合不同方面的滿意度，計算出農民對新農合的綜合滿意度；另一種方法是，將農民對新農合的滿意度操作化為一個具體指標，即“總的來看，您對新型農村合作醫療制度滿意嗎？”，答案按照李克特量表設計為非常滿意、比較滿意、一般、不太滿意和很不滿意五個選項，以此來測量農民對新農合的滿意度。盡管后一種測量方法相對簡單，但類似研究表明，這種方法具有心理測量學的充分性，有充分的效度和信度[14]。同時，由于滿意度研究是一個相對成熟的領域，而且農民對新農合的滿意度也是一個比較明確、比較容易回答的問題，在理性經濟人條件下，農民對新農合是否滿意以及滿意程度，是根據其所付出的成本和其從中所得到的收益情況以及所享受的服務水平來判斷的。因此，在問卷調查中，本文用后一種方法來測量農民對新農合的滿意程度。農民對新農合的滿意度情況見表3。

三、研究假說、模型構建與變量選取

1.研究假說

作為理性經濟人，農民對新農合是否滿意以及滿意的程度，關鍵在于農民參加新農合所付出的成本與其所得到的實際收益情況。在農民繳費水平一定，政府補貼標準占絕對多數的條件下，農民從新農合的實施中是否受益以及受益程度，主要取決于新農合補償機制的合理性。同時，農民對新農合的滿意度作為一種主觀感受，無疑會受到農民個體特征的影響。因此，本文將主要從新農合的補償機制和農民的個體特征兩個層面來選擇解釋變量。重點分析補償機制對農民對新農合滿意度的影響，而農民的個體特征為控制變量。

新農合的補償機制是一個由多種因素共同決定的農民醫藥費用有機償付系統。這些因素包括補償起付線、補償封頂線、補償比例、補償范圍、補償公平性 公平包括三個方面：起點公平、過程公平和結果公平。本文所指的補償公平性，是指補償的起點公平性。、補償便利性、補償經濟性、補償模式等多個方面。在農民大病醫療支出特別是災難性醫療支出概率非常低、新農合監督機制尚不完善以及新農合堅持“大病補償為主”的情況下，農民從新農合中是否能夠真正受益以及受益程度，主要取決于新農合的補償范圍、補償比例、補償便利性、補償公平性和補償經濟性五個方面的合理性 本文所指的五個方面的合理性，是通過農民對新農合補償機制中五個方面，即補償比例低、補償范圍窄、補償手續繁瑣、農民繳費太多以及補償公平性中存在的問題嚴重程度的判斷來測量的。具有一定的主觀性，但又不乏合理性，因為農民是理性的。縱觀世界各國，報銷比例100%幾乎是不可能的，也不一定是合理的。合理與否以及合理性水平，是農民基于新農合補償比例高低、補償范圍大小、補償公平性、繳費標準高低、補償手續簡易五個方面的可接受性、收益性等的總體性認識，是新農合補償機制五個方面的實際運行情況，在農民主觀認識上的綜合反映，能夠較好反映新農合補償機制存在的問題。。因此，本文分析補償機制對農民對新農合滿意度的影響，主要是從新農合補償機制這五個方面的合理性來展開的。

補償機制對農民對新農合滿意度的影響，首先取決于新農合補償范圍的大小，新農合的補償范圍，決定了農民的醫藥費支出是否能夠得到補償，在其他條件一定的情況下，新農合補償范圍越大，農民醫藥費支出得到補償的可能性就越大，農民的受益越多，農民對新農合的滿意度就越高。在補償范圍一定的情況下，補償比例的高低，決定了農民從新農合中的受益程度，補償比例越高，農民醫藥費支出得到的補償可能就越多，農民對新農合的滿意度也可能越高。新農合補償的便利性，不僅影響農民從新農合中得到補償的間接成本，還在一定程度上反映了農民所得到的服務水平，補償便利性越好，農民所付出的間接成本就越低，得到的服務也越好，農民對新農合就可能越滿意。新農合補償的公平性，決定了新農合醫療資源配置的合理性，補償公平性越好，新農合醫療資源配置越合理，大多數農民從新農合中得到醫藥費支出補償的可能性就越大，農民對新農合可能就越滿意。農民對新農合的滿意度，除了受到補償受益情況的影響之外，還受到農民獲得補償的直接成本（繳費標準）的影響，獲得補償的直接成本越高，農民的補償受益則相對越低，農民對新農合的滿意度可能就越低。

基于上述分析，本文提出假說一：新農合補償范圍越合理，農民對新農合的滿意度越高；新農合補償比例越合理，農民對新農合的滿意度越高；新農合補償便利性越好，農民對新農合的滿意度越高；新農合補償公平性越好，農民對新農合的滿意度越高；農民參加新農合的繳費標準越合理，農民對新農合的滿意度越高；補償機制的總體合理性越好，農民對新農合的滿意度越高。

作為一種主觀感受，農民對新農合的滿意度，無疑會在一定程度上受到農民個體特征因素的影響。即農民對新農合的滿意度，在不同特征的農民之間可能存在差異。在農村，女性的社會地位一般比較低，處于弱勢地位，相對于男性而言，女性農民的經濟安全狀況一般較差[17～18]，這可能會導致女性農民參加新農合的可能性小、時間晚以及受益少等問題。一般而言，年齡越大的農民，健康狀況相對較差，生病的幾率更大，獲得新農合補償的可能性越大。文化程度越高的農民，越可能養成良好的健康習慣，健康狀況可能越好，生病的幾率可能較低。因此，文化程度越高、健康狀況越好的農民，從新農合中受益的可能性越小。相對于一般群眾而言，政治面貌為黨（團）員的農民，借助其精英身份和所擁有的社會關系網，有更大的可能從新農合中得到更多受益。新農合實施中，對西部地區有明顯的政策傾斜，特別是對西部少數民族地區更是如此，少數民族農民在新農合參與中，一方面由于政府補貼較多，參合繳費相對較低；另一方面，獲得補償時，也可能會獲得更多的照顧，例如大病救助等，這決定了少數民族農民可能受益更多。

基于上述分析，本文提出假說二：男性農民，對新農合的滿意度更高；年齡越大的農民，對新農合的滿意度越高；文化程度越低、健康狀況越差的農民，對新農合的滿意度越高；政治面貌為黨（團）員的農民，對新農合的滿意度更高；少數民族農民，對新農合的滿意度更高。

2.模型構建

3.變量選取

本文的自變量選取主要包括兩個方面：一是，新農合補償機制的合理性；二是，農民的個體特征。其中，新農合補償機制合理性自變量為主要解釋變量，而農民個體特征自變量為本文的控制變量，主要目的是消除由于農民個體特征的差異，而導致的農民對新農合滿意度的差異。當然，控制變量對農民對新農合滿意度的影響，也反映了農民從新農合中受益的個體差異性。同時，為了考察補償機制的總體合理性對農民對新農合滿意度的影響，本文對補償機制各個方面進行了賦權和賦值，并計算出新農合補償機制合理性的綜合得分 科學的賦權應該基于補償機制不同方面，對農民對新農合滿意度的實際影響力大小賦予不同的權重，但是，由于難以準確界定補償機制不同方面的影響力大小，因此，本文使用平均賦權法對五個方面賦予相同權重。。解釋變量含義及其統計描述見表4。

四、農民對新農合滿意度的經驗分析

1.模型估計結果

本文的估計模型包括兩個：模型1，分析個體特征和補償機制的總體合理性對農民對新農合滿意度的影響；模型2，分析個體特征和補償機制具體方面的合理性對農民對新農合滿意度的影響。模型估計結果見表5。

2.估計結果分析與解釋

從模型估計結果來看（見表5），農民個體特征變量中的年齡、政治面貌和民族，對農民對新農合的滿意度有顯著的影響；新農合補償機制的總體合理性和補償機制五個具體方面的合理性，都對農民對新農合的滿意度有顯著的影響。

從模型1不難看出，補償機制的總體合理性在1%的顯著水平下，正向影響對農民對新農合的滿意度。即補償機制的總體合理性越好，農民對新農合的滿意度越高，補償機制的總體合理性每提高一個單位，農民對新農合表示較高程度滿意的概率發生比將提高901倍。這與假說一相符。說明新農合補償機制的總體合理性，對農民對新農合的滿意度具有非常重要的影響。一個值得追問的問題是，是不是補償機制的每一個方面，都對農民對新農合的滿意度具有顯著的影響呢，哪一個方面的合理性對農民對新農合滿意度的影響程度更大呢？具體見模型2的估計結果。

從模型2不難看出，補償機制五個具體方面的合理性，都對農民對新農合的滿意度有顯著的正向影響，說明新農合補償機制的五個方面都是制約農民對新農合滿意度的因素，除補償公平性因素之外，這一研究結果與楊文選、楊艷的研究結果 楊文選、楊艷在文中沒有分析補償公平性對農民對新農合滿意度的影響。具有一定的相似性[22]。補償范圍合理性越好，農民對新農合的滿意度越高，補償范圍合理性每提高一個水平，農民對新農合表示較高程度滿意的概率發生比將提高235%；補償比例合理性越好，農民對新農合的滿意度越高，補償比例合理性每提高一個水平，農民對新農合表示較高程度滿意的概率發生比將提高385%；補償便利性越好，農民對新農合的滿意度越高，補償便利性每提高一個水平，農民對新農合表示較高滿意程度的概率發生比將提高223%；補償公平性越好，農民對新農合的滿意度越高，補償公平性每提升一個水平，農民對新農合表示較高程度滿意的概率發生比將提高198%；補償經濟性越好，農民對新農合的滿意度越高，補償經濟性每提升一個水平，即農民認為新農合繳費高問題嚴重程度每下降一個檔次，農民對新農合表示較高程度滿意的概率發生比將提高257%。

從補償機制五個具體方面合理性的OR值來看，補償機制不同方面的合理性對農民對新農合滿意度的影響程度是不同的。按照影響力的大小排序，它們依次是：補償比例合理性、補償經濟性、補償范圍合理性、補償便利性和補償公平性，即補償比例合理性對農民對新農合滿意度的影響程度最大，補償公平性對農民對新農合滿意度的影響程度最小。補償比例合理性、補償范圍合理性對農民對新農合滿意度的影響，反映的是農民從新農合中的受益程度問題；補償經濟性、補償便利性，反映的是農民從新農合中獲得收益所付出的成本高低問題，折射出農民的意愿繳費能力和新農合的服務水平；補償公平性，反映的是新農合醫療資源配置的合理性，折射出新農合監督管理方面存在的問題。

從個體特征變量對農民對新農合滿意度的影響來看，年齡、政治面貌和民族三個自變量在兩個模型中都通過了顯著性檢驗。說明農民對新農合的滿意度在不同年齡、政治面貌和民族特征的農民之間存在差異。年齡越大的農民，對新農合的滿意度越高，年齡每增加一歲，農民對新農合表示較高滿意程度的概率發生比將提高34%；政治面貌為黨（團）員的農民，對新農合表示較高程度滿意的概率發生比，是政治面貌為一般群眾的農民這一概率發生比的1527倍；少數民族農民對新農合的滿意度更高，少數民族農民對新農合表示較高程度滿意的概率發生比是漢族農民這一概率發生比的1404倍。這與假說二相符。說明年齡較大的農民、政治面貌為黨（團）員的農民和少數民族農民，在參與新農合過程中受益可能更多。性別、文化程度和健康狀況三個解釋變量在兩個模型中都沒有通過顯著性檢驗，說明農民對新農合的滿意度在不同性別、文化程度和健康狀況的農民之間無顯著差異。這與周旭亮、石紹賓的研究結果相符[23]。農民對新農合的滿意度在性別之間沒有顯著差異，可能是因為女性社會地位的提高所致[24]，不同文化程度和健康狀況的農民對新農合滿意度無顯著差異，可能是文化程度和健康狀況所引致的農民從新農合中受益的差異很小所致。

五、結論與政策啟示

文章基于2012年新疆13個地州市726位農民的最新調查數據，實證分析了農民對新農合的滿意度及決定因素。

主要研究結論包括以下幾點：①新農合取得了比較好的建設成效，但新農合的實施效果并不理想，新農合仍存在一些問題亟待發現和解決。調查數據顯示，有608%的農民對新農合表示滿意，這說明新農合的建設效果值得肯定。滿意的原因，一方面是因為大多數的農民從新農合的實施中得到了真真切切的實惠；另一方面是因為新農合成為農民的健康“保護傘”，為農民提供了一種安全預期。但尚有接近40%的農民對新農合的滿意度較低，不滿意的原因，一方面是因為農民的實際受益水平非常有限，另一方面因為農民的繳費標準年年提高，給農民一種不穩定的感覺，引起農民的懷疑甚至反感。②從補償機制的角度來看，新農合補償機制的總體合理性和五個具體方面的合理性，顯著影響農民對新農合的滿意度。補償機制對農民對新農合滿意度的影響，反映出農民對新農合的滿意度主要取決于農民從新農合中受益水平的高低，同時也受到新農合繳費標準合理性、新農合服務水平和監督管理水平高低的影響。③農民對新農合的滿意度在不同年齡、政治面貌和民族特征的農民之間的顯著差異，反映出新農合在運行過程中農民受益的不均衡性，新農合的政策目標在執行中存在偏差。

鑒于上述分析和研究結論，可以得到以下幾點政策啟示：①新農合從2003年試點到現在已經整整十年時間，政府對新農合的工作重點需要從過多關注新農合建設的“數量”目標轉向新農合建設的“質量”目標上，換句話說，也就是新農合要從“重數量”的“外延式”擴張轉變到“重質量”的“內涵式”發展，不能“只顧大力投入，不問實際效果”，要重視和發現新農合運行中的突出問題，并加以完善和規范。②提高新農合補償機制的合理性，將有助于大大增加農民從新農合中的受益程度，提高農民對新農合的滿意度，促進新農合的健康發展。提高新農合補償機制的合理性，重點在于適當提高新農合的補償比例，建議提高縣級以上醫院農民住院醫療費支出的補償比例，以切實減輕農民的大病醫療風險；適度擴大新農合的補償范圍，建議把一些花費比較多而又不需要住院治療的常見病納入新農合補償范圍等。同時，要加強新農合服務水平建設，提高補償的便利性，盡早實現即時結報；加大監督管理力度，提高新農合補償的公平性，應避免補償過程中的醫藥費支出單據的人情審核、關系審核等問題，建議建立醫藥費支出單據的匿名審核審批制度。③補償經濟性對農民對新農合滿意度的顯著影響啟示人們，提高新農合的繳費標準應該適度，適度的標準應該基于對疾病風險的概率精算和農民的經濟承受能力測算，過多、過頻、過于隨意的提高新農合的繳費標準很有可能帶來不良后果，招致農民的抵觸，甚至反對影響新農合的健康發展。

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