中國(guó)實(shí)效研究的經(jīng)典范例“中國(guó)心血管代謝病系列登記研究”

費(fèi)菲

《中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)》： 請(qǐng)您介紹一下“中國(guó)心血管代謝病系列登記研究”（CCMR）的整體概念。為什么這個(gè)研究平臺(tái)對(duì)調(diào)整指南、提高臨床實(shí)效、了解醫(yī)療需求、提高醫(yī)療價(jià)值有重大貢獻(xiàn)？

胡大一教授：這首先要從CCMR的研究方法和目的說(shuō)起。CCMR有兩大研究平臺(tái)：第一是登記研究或廣稱(chēng)實(shí)效研究平臺(tái)。在這個(gè)平臺(tái)上，CCMR的研究目的是了解在心血管疾病和糖尿病的治療現(xiàn)狀下，實(shí)際真實(shí)的治療效果、患者滿意度與指南之間的距離，以及臨床治療的更多需求。第二是臨床試驗(yàn)平臺(tái)。在這個(gè)平臺(tái)上，CCMR以我國(guó)最強(qiáng)大的專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)和醫(yī)師網(wǎng)絡(luò)，專(zhuān)業(yè)的臨床研究執(zhí)行和管理系統(tǒng)，先進(jìn)的臨床研究數(shù)據(jù)采集和管理技術(shù)，展開(kāi)系列性的臨床I期到IV期的試驗(yàn)研究，特別是讓國(guó)內(nèi)研發(fā)的一些具有實(shí)效的或者具有獨(dú)特機(jī)理的產(chǎn)品經(jīng)過(guò)臨床研究，走向世界，介紹到美國(guó)、歐洲或其他國(guó)家。美國(guó)心臟學(xué)會(huì)有一個(gè)登記研究平臺(tái)，叫NCDR，哈佛大學(xué)Brigham& Women醫(yī)院有一個(gè)臨床試驗(yàn)系列，叫TIMI研究系列。CCMR把與這兩個(gè)平臺(tái)相似的登記研究和臨床試驗(yàn)平臺(tái)都搭建起來(lái)，既讓廣大心臟專(zhuān)科和糖尿病專(zhuān)科醫(yī)師有參加大型登記研究的機(jī)會(huì)，又為新的藥物或醫(yī)療儀器建立上市前的安全性和臨床效果的證據(jù)。

“中國(guó)心血管代謝病系列登記研究”正是實(shí)效研究（outcomes research）的經(jīng)典案例，目前已在全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展了4項(xiàng)前瞻性研究。我們可以從我國(guó)政府進(jìn)行的醫(yī)改、醫(yī)保制度和醫(yī)師工作三個(gè)角度來(lái)看待這一問(wèn)題。大家都在研究如何更好地保護(hù)患者利益，而這些都可以通過(guò)實(shí)效研究得以實(shí)現(xiàn)。首先是政府如何推動(dòng)醫(yī)改，其次是醫(yī)保系統(tǒng)如何控制有限的醫(yī)療費(fèi)用，使之得到更合理的應(yīng)用，最后我們醫(yī)師應(yīng)該去了解——經(jīng)過(guò)治療，患者身上到底發(fā)生了什么改變？

我們只知道藥物支架使用量不斷攀升，但究竟在患者身上發(fā)生了什么，大家并不了解。舉兩個(gè)例子來(lái)說(shuō)明實(shí)效研究的重要性。我們很早開(kāi)展的介入治療就是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)球囊擴(kuò)張（PTCA），這項(xiàng)技術(shù)和搭橋手術(shù)相比，不開(kāi)胸，創(chuàng)傷小，受到醫(yī)師們的歡迎。當(dāng)年我們開(kāi)展PTCA技術(shù)面臨的最大困惑，就是不清楚PTCA后冠狀動(dòng)脈再狹窄率是多少。

當(dāng)時(shí)我到美國(guó)進(jìn)修，發(fā)現(xiàn)歐美國(guó)家醫(yī)學(xué)界人士大都認(rèn)為PTCA再狹窄率是30%。曾任日本介入心臟病學(xué)學(xué)會(huì)主席延吉正清通過(guò)研究指出，單純的球囊擴(kuò)張的再狹窄率不是30%，而是50%。而延吉正清得到這一確切的數(shù)據(jù)并不是依靠前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究或雙盲隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，而是通過(guò)實(shí)效研究——他追蹤了每一位患者，沒(méi)有漏掉任何一位。

最近我在微博上寫(xiě)到，射頻消融治療房顫的成功率到底是多少？10年前有人講是90%，一度降為70%，后又提高到80%～90%。最近歐洲發(fā)表了一篇實(shí)效研究的文章，作者是曾來(lái)華幫助傳播射頻消融技術(shù)的庫(kù)克教授。

他說(shuō)，什么是成功率？很多患者做完射頻消融吃半年胺碘酮，病未發(fā)作算成功嗎？無(wú)房顫卻有房速算不算成功？庫(kù)克教授提出，手術(shù)成功率必須明確的定義是——做完射頻消融手術(shù)后，無(wú)房心過(guò)速、心房撲動(dòng)、心房顫動(dòng)等“三無(wú)”，并持續(xù)一年以上。按這一標(biāo)準(zhǔn)，射頻消融術(shù)治療陣發(fā)性房顫成功率是50%，治療持續(xù)性房顫成功率是40%，治療慢性房顫成功率為30%。

無(wú)論做什么技術(shù)，只有知道在患者身上發(fā)生了什么，才能了解是管理、技術(shù)還是產(chǎn)品環(huán)節(jié)出現(xiàn)了問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)了問(wèn)題，才能有所改進(jìn)。實(shí)際上，實(shí)效研究是追求一種價(jià)值醫(yī)學(xué)（value based health）。其一，任何病種治療的目的和手段，是使患者活得更長(zhǎng)更好，減少反復(fù)住院，提高生活質(zhì)量，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。如果現(xiàn)在不講價(jià)值，只講技術(shù)——我的藥物是最新的，藥物支架最先進(jìn)，這都沒(méi)有意義。我們要用最低的成本解決患者最大的問(wèn)題。其二，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)不只是B2B，CCMR的研究理念是從實(shí)效研究轉(zhuǎn)化為價(jià)值。要把成熟、有效的技術(shù)變成醫(yī)師規(guī)范的處方、技術(shù)行為——讓全國(guó)老百姓奔健康、防疾病，實(shí)現(xiàn)康復(fù)的知識(shí)和技能。

《中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)》： CCMR系列研究的管理方法同其他I～ IV期臨床試驗(yàn)有什么區(qū)別？

胡大一教授：CCMR目前開(kāi)展的工作主要是實(shí)效研究。但是CCMR將擴(kuò)展成兩個(gè)平臺(tái)：實(shí)效研究平臺(tái)和臨床試驗(yàn)平臺(tái) （包括I～I(xiàn)V期臨床試驗(yàn)）。臨床試驗(yàn)（I～I(xiàn)V期）和實(shí)效研究主要的區(qū)別在于臨床試驗(yàn)的研究目的是考證某一臨床干預(yù)手段（如醫(yī)藥，儀器或手術(shù)方法等）的某一研究終點(diǎn)（如安全性，具體效果參數(shù)等）。同時(shí)因?yàn)槭窃囼?yàn)，通常對(duì)于篩選患者有狹窄的入選和排斥標(biāo)準(zhǔn)，因此排斥了很多真實(shí)世界的患者。

實(shí)效研究則沒(méi)有排斥標(biāo)準(zhǔn)，其目的是觀察在非干預(yù)的情況下可以多方考證的臨床效果。入選患者往往不經(jīng)過(guò)挑選，任何患者都有條件被入選。

實(shí)效研究也有限制性，比如統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)不是事先設(shè)定，要用統(tǒng)計(jì)方法做很多處理，糾正很多偏差。現(xiàn)在我們進(jìn)行質(zhì)量控制決不是只關(guān)注成功率和并發(fā)癥，不管做介入支架手術(shù)或射頻消融，首先應(yīng)關(guān)注患者的適應(yīng)證，給不該做手術(shù)的患者做了手術(shù)是最糟糕的，而這些都會(huì)在實(shí)效研究中體現(xiàn)出來(lái)。

醫(yī)師要追根究底，弄清自己為患者做的判斷是否正確或完全正確，是否需要修改治療方案。再大的專(zhuān)家，給患者開(kāi)出的藥物是否有效果，有無(wú)副作用也沒(méi)有十足把握。

目前我國(guó)的公立醫(yī)院大多數(shù)都沒(méi)有設(shè)立一個(gè)隨訪系統(tǒng)，很難設(shè)立專(zhuān)人做這些工作，而在民營(yíng)醫(yī)院反而有可能實(shí)現(xiàn)。很多名醫(yī)都是向患者學(xué)習(xí)，采用某個(gè)治療方法后，效果究竟如何？患者向醫(yī)師反饋后，醫(yī)師才知道，某種治療方法正確或某種方法哪些方面需要修改。一個(gè)團(tuán)隊(duì)內(nèi)部，某個(gè)醫(yī)院或科室都要一起做實(shí)效研究，才能知道真實(shí)的療效，從中找到問(wèn)題并改正，從而不斷進(jìn)步。

《中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)》：CCMR這個(gè)研究平臺(tái)，最成功的和最具有挑戰(zhàn)性的是那些方面？

胡大一教授：英國(guó)國(guó)立健康與臨床規(guī)范研究所（NICE）不是政府機(jī)構(gòu)，美國(guó)心臟數(shù)據(jù)登記研究 （NCDR）團(tuán)隊(duì)也不是政府機(jī)構(gòu)，但這些機(jī)構(gòu)都為其政府提供了大量促進(jìn)健康和防治疾病的有用數(shù)據(jù)，美國(guó)的杜克臨床研究所，英國(guó)的牛津臨床研究所都是民營(yíng)科研機(jī)構(gòu)。相信我國(guó)未來(lái)也會(huì)出現(xiàn)更多民營(yíng)科研機(jī)構(gòu)。CCMR在國(guó)內(nèi)是一種新機(jī)制，我希望可以采用國(guó)際商業(yè)運(yùn)營(yíng)模式來(lái)做很多科學(xué)研究。從CCMR的負(fù)責(zé)人，美國(guó)華斯泰生命策略研究所所長(zhǎng)張丹儀博士的經(jīng)歷顯示，她很適合來(lái)探索一條商業(yè)運(yùn)營(yíng)模式下中國(guó)民營(yíng)科研機(jī)構(gòu)的道路。她畢業(yè)于上海復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院，在美國(guó)麻省理工學(xué)院和哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院深造后，在美國(guó)麻省總醫(yī)院負(fù)責(zé)激光用于血栓疾病的治療研究，又在國(guó)際醫(yī)藥企業(yè)研究部門(mén)多年從事全球醫(yī)療事務(wù)規(guī)劃和臨床研究的領(lǐng)導(dǎo)工作。她的團(tuán)隊(duì)完成了大量的上市前臨床研究和多種形式的實(shí)效研究，包括設(shè)計(jì)無(wú)線網(wǎng)上數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)（electronic data capture）， 大量統(tǒng)計(jì)學(xué)工作和文獻(xiàn)發(fā)表的工作。其研究所在國(guó)際上與國(guó)際多方研究機(jī)構(gòu)開(kāi)展了協(xié)作，可以很好地搭建起中外學(xué)者之間以及學(xué)者和企業(yè)之間的橋梁。

作為醫(yī)師，一定要結(jié)合你的醫(yī)療專(zhuān)業(yè)想問(wèn)題，你決不是統(tǒng)計(jì)學(xué)專(zhuān)家或管理學(xué)專(zhuān)家，你只需要提出一個(gè)貼近臨床有價(jià)值或有創(chuàng)新點(diǎn)的問(wèn)題，而讓專(zhuān)職研究機(jī)構(gòu)去完成具體設(shè)計(jì)，統(tǒng)計(jì)、管理和產(chǎn)出，各司其職，這是很好的模式。北京天壇醫(yī)院王擁軍教授已經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)開(kāi)展了中國(guó)國(guó)家卒中登記研究（CNSR），這也是實(shí)效研究的一個(gè)很好范例。組建好一個(gè)科研團(tuán)隊(duì)就要持續(xù)用好它，培養(yǎng)它，提高它，不斷讓它參加實(shí)戰(zhàn)演習(xí)，越做越好；這樣不管做任何項(xiàng)目，合作起來(lái)都十分順暢。

我國(guó)關(guān)于橫斷面的數(shù)據(jù)越來(lái)越多，卻缺少縱向的追蹤和研究。CCMR是我與紀(jì)立農(nóng)教授作為兩個(gè)科室的負(fù)責(zé)人，與馬長(zhǎng)生、潘長(zhǎng)玉等十幾位教授合作的一個(gè)研究平臺(tái)。在這個(gè)專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)的影響之下，全國(guó)還有幾百位臨床醫(yī)師正在參加和協(xié)助CCMR的課題開(kāi)展。在CCMR平臺(tái)上有關(guān)疾病治療和進(jìn)展的數(shù)據(jù)及證據(jù)都在陸續(xù)發(fā)表。今后CCMR還將吸引更多專(zhuān)家和臨床醫(yī)師加入這個(gè)研究網(wǎng)絡(luò)，讓專(zhuān)家的領(lǐng)導(dǎo)力和影響力得到更大發(fā)揮，并且讓廣大臨床醫(yī)師有更多機(jī)會(huì)參加大型的或典范性研究項(xiàng)目，得到專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)的數(shù)據(jù)整合和文獻(xiàn)發(fā)表的支持。

CCMR的發(fā)起是醫(yī)學(xué)的整合，大家更關(guān)注多種危險(xiǎn)因素的綜合管理。而糖尿病和心血管的合作越來(lái)越密切，雙方都有共識(shí)，我們必須在一個(gè)團(tuán)隊(duì)里去運(yùn)作，在一個(gè)舞臺(tái)上唱戲。心血管和糖尿病是第一個(gè)很容易建立一個(gè)很好的機(jī)制——學(xué)科交叉、體現(xiàn)心血管疾病的預(yù)防、控制和康復(fù)管理。

CCMR已經(jīng)或計(jì)劃開(kāi)展的項(xiàng)目很多，包括糖尿病以及心血管疾病危險(xiǎn)因素的研究，房顫、心衰、血栓、冠狀動(dòng)脈綜合癥等等。希望得到政府和各方支持，這樣數(shù)據(jù)會(huì)越來(lái)越充實(shí)。

CCMR面臨的最大挑戰(zhàn)是讓醫(yī)療界政府和企業(yè)真正了解并借助于這樣的平臺(tái)和操作模式來(lái)展開(kāi)臨床研究和實(shí)效研究。像華斯泰這樣的民營(yíng)學(xué)術(shù)性研究機(jī)構(gòu)，以及CCMR這樣的研究平臺(tái)，能提供高質(zhì)量的科研數(shù)據(jù)，為政府、為醫(yī)保、為指南服務(wù)，這是非?？少F的路徑探索。然而，開(kāi)展這個(gè)項(xiàng)目需要大量資金和人力，希望能得到基金項(xiàng)目、社會(huì)企業(yè)、政府、甚至國(guó)際科研基金的支持。沒(méi)有基金，將影響實(shí)效研究的長(zhǎng)期發(fā)展和機(jī)制的探索。我們開(kāi)展這個(gè)工作著眼于長(zhǎng)遠(yuǎn)未來(lái)，希望未來(lái)能將CCMR的平臺(tái)推向世界，成為與美國(guó)、歐洲國(guó)家同樣具有影響力的研究機(jī)構(gòu)和平臺(tái)。

為了提高大家對(duì)于包括以下問(wèn)題在內(nèi)的理解，如實(shí)效研究與臨床試驗(yàn)的區(qū)別、CCMR的研究模式和成果、以及國(guó)內(nèi)其他病種專(zhuān)家已經(jīng)展開(kāi)的實(shí)效研究及其結(jié)果，美國(guó)華斯泰生命策略研究所同中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)將于4月11～13日，在上海新天哈瓦那酒店聯(lián)合舉辦“中國(guó)實(shí)效研究和循證醫(yī)學(xué)高峰會(huì)議”（China Outcomes Research and Evidence Based Medicine Summit， CORE）。CORE 是目前國(guó)內(nèi)關(guān)于實(shí)效研究的規(guī)模最大的專(zhuān)業(yè)國(guó)際會(huì)議之一。共有30多位國(guó)內(nèi)外著名的專(zhuān)家將在會(huì)上作報(bào)告。組織方在會(huì)前還準(zhǔn)備了三個(gè)學(xué)習(xí)班，每個(gè)學(xué)習(xí)班都有3到4位的專(zhuān)家講解。該會(huì)還將包括電子醫(yī)療信息整合以及醫(yī)療價(jià)值等題目，有志于此的廣大臨床醫(yī)生和研究者可盡早同會(huì)議組織方聯(lián)絡(luò)（http：//www.coresummit.org）。

專(zhuān)家簡(jiǎn)介

本刊欄目主編胡大一教授現(xiàn)任國(guó)際歐亞科學(xué)院院士、北京大學(xué)人民醫(yī)院心血管疾病研究所所長(zhǎng)、心臟中心主任、首都醫(yī)科大學(xué)心血管疾病研究所所長(zhǎng)、復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院臨床流行病學(xué)研究中心主任。擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)常務(wù)理事、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)主任委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)常務(wù)理事、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)前任會(huì)長(zhǎng)、中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員、美國(guó)心臟病學(xué)院專(zhuān)科會(huì)員（FACC）、歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)專(zhuān)科會(huì)員（FESC）。并擔(dān)任《美國(guó)心臟起搏與電生理雜志》、《臨床心血管病雜志》、《歐洲心臟病雜志》和《國(guó)家心血管雜志》國(guó)際編委會(huì)委員，《中華心血管病雜志》、《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》、《中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊》、《中國(guó)心血管病研究》、《心肺血管病論壇》總編輯，《中華內(nèi)科雜志》、《中華全科醫(yī)師雜志》副總編，《中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)》雜志欄目主編及國(guó)內(nèi)外多種專(zhuān)業(yè)雜志編委等職務(wù)。

胡大一教授畢業(yè)于北京醫(yī)學(xué)院，曾在美國(guó)紐約州立大學(xué)醫(yī)學(xué)院和芝加哥伊利諾大學(xué)醫(yī)學(xué)院研修。在我國(guó)率先成功開(kāi)展射頻消融根治快速心律失常技術(shù)。并向全國(guó)160多家醫(yī)院以及印度、越南、日本等國(guó)推廣普及此項(xiàng)技術(shù)，率先開(kāi)展急性心肌梗死的直接PTCA，先后獲衛(wèi)生部科技進(jìn)步和國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)（2次）。擅長(zhǎng)心電生理、起搏器植入，冠心病介入治療以及高血壓冠心病防治等。胡教授主編主譯正式出版專(zhuān)業(yè)書(shū)籍39本，美國(guó)出版3本。