病歷檔案資源的開發(fā)與利用

鄧冬云

[摘要]通過分析我院2008～2012年病歷檔案的利用情況，發(fā)現(xiàn)病歷檔案利用率逐年提高，其中利用最多的是各類保險(xiǎn)，其次是醫(yī)院管理、科研活動(dòng)等。隨著病歷檔案信息資源的廣泛利用，病案管理人員應(yīng)該通過轉(zhuǎn)變病案管理模式，提升服務(wù)意識(shí)，為病歷檔案資源寶庫建立各類索引，定期開展病案利用宣傳活動(dòng)等方式更好地挖掘病歷檔案的價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 病歷檔案；開發(fā)與利用；病案管理

[中圖分類號] R194 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號] 2095-0616（2013）06-145-02

病歷檔案是一個(gè)醫(yī)學(xué)寶庫，是醫(yī)務(wù)人員對患者施行醫(yī)療診治的真實(shí)記錄。病案作為科技檔案的重要分支，其研究性和學(xué)術(shù)性與一般檔案一樣，具有豐富的信息資源和廣泛的社會(huì)利用價(jià)值。同時(shí)病歷檔案在醫(yī)院管理中處于信息集合以及信息發(fā)散的核心地位[1]。病歷檔案在醫(yī)院的醫(yī)療、科研、教學(xué)及管理等方面都具有極其廣泛的應(yīng)用價(jià)值，本研究通過分析我院2008～2012年病歷檔案利用情況，了解變化趨勢，探討拓展病歷檔案信息資源的利用途徑。

1 資料與方法

1.1 資料來源

2008～2012年病歷檔案資料利用情況報(bào)表以及醫(yī)院工作報(bào)表。

1.2 方法

導(dǎo)出利用情況報(bào)表至Excel，根據(jù)借閱、復(fù)印理由對數(shù)據(jù)進(jìn)行分類匯總，計(jì)算總利用率及各類利用構(gòu)成比等統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 利用率情況

2008～2012年我院病歷檔案利用份數(shù)為93 554份，平均利用率為44.3%。從各年度的利用情況動(dòng)態(tài)變化來看，總利用率逐年上升。見表1。

2.2 病歷檔案利用類型分析

近5年內(nèi)病歷檔案利用率及利用構(gòu)成前3位依次是：保險(xiǎn)方面利用率為17.89%，占各種利用的44.44%；醫(yī)院管理利用病案率為5.15%，占12.77%；科研方面的利用率為4.61%，占11.48%。這3方面的利用占總利用的68.69%。從逐年的數(shù)據(jù)來看，病歷檔案在保險(xiǎn)、醫(yī)院管理方面的利用率呈現(xiàn)很明顯的上升趨勢。見表2～3。

2.3 病歷檔案院內(nèi)利用情況分析

病歷檔案在醫(yī)院內(nèi)部主要應(yīng)用于醫(yī)療活動(dòng)、科研教學(xué)及醫(yī)院管理活動(dòng)。特別是隨著等級醫(yī)院評審工作的開展，病歷檔案作為醫(yī)院診療活動(dòng)的客觀記錄，為評審活動(dòng)提供了最有效、最原始的數(shù)據(jù)證明。見表2。

2.4 病歷檔案院外利用情況分析

如表3所示主要是在各類保險(xiǎn)及公檢法中的作用。隨著社會(huì)保障體系的不斷完善，人人享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)逐步變成了現(xiàn)實(shí)。因此，社保患者以及各類商業(yè)保險(xiǎn)患者在總出院患者中所占比例越來越大。病歷檔案作為一種有法律效力的醫(yī)療文書，是社保中心合理賠付的依據(jù)[2]。對于商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)來說，病歷檔案也可以為其制定險(xiǎn)種、制定費(fèi)率、對參保人是否承保提供依據(jù)。另一方面，公檢法機(jī)關(guān)對病歷的使用也越來越多。公檢法對病歷檔案的利用主要有以下幾方面：醫(yī)療糾紛、醫(yī)療訴訟、傷殘?jiān)u定、交通事故等。

3 討論

我院是一所三級甲等綜合醫(yī)院，開放病床1500張，同時(shí)也擔(dān)負(fù)著醫(yī)學(xué)院校學(xué)生的帶教實(shí)習(xí)活動(dòng)，特別是隨著等級醫(yī)院復(fù)審工作的開展，病歷檔案在醫(yī)院管理、科研教學(xué)方面的利用將會(huì)越來越多。同時(shí)，社會(huì)對病歷檔案的利用也將不斷增多，因此，如何做好病案管理工作，以及做好病案信息資源的開發(fā)與利用工作，是值得每一個(gè)病案管理人員思考的問題[3]。

3.1 變傳統(tǒng)病案管理模式為信息化管理模式

病歷檔案管理要及時(shí)轉(zhuǎn)變管理方式，應(yīng)對病案信息資源的廣泛利用，變靜態(tài)保管為動(dòng)態(tài)管理，變被動(dòng)服務(wù)為主動(dòng)服務(wù)[4]。長期以來，大多數(shù)人認(rèn)為病案管理就是歸檔、保管病歷，沒有意識(shí)到病歷檔案不利用起來就是極大的資源浪費(fèi)。在傳統(tǒng)的病案管理模式下，病案人員在病案的抄袋、復(fù)印、借閱登記花費(fèi)大量的時(shí)間精力，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)在病案管理領(lǐng)域的滲入，通過流程再造、優(yōu)化，利用信息技術(shù)手段，實(shí)現(xiàn)病案管理的信息化，從而把病案管理人員從日常的重復(fù)工作中解放出來，在提升服務(wù)質(zhì)量以及對病歷檔案開展深層次的開發(fā)與利用方面下功夫，只有這樣才能更好的適應(yīng)現(xiàn)代化的醫(yī)院管理，更好的做好病案管理工作。

3.2 建立高效的出院病案信息查詢系統(tǒng)

完善病歷檔案檢索體系，實(shí)現(xiàn)多角度、高效率檢索，提高檢索工具的覆蓋面[5]。為病歷檔案建立各類索引，如住院號索引、姓名索引、疾病分類ICD10索引、手術(shù)操作分類ICD9索引等等。對一些新開展的醫(yī)療技術(shù)，及時(shí)添加手術(shù)和操作編碼，運(yùn)用病案統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)的綜合查詢分析功能，使醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行科研活動(dòng)及撰寫論文時(shí)能及時(shí)查閱。

3.3 開展病案宣教活動(dòng)

定期開展病歷檔案宣傳活動(dòng)及利用咨詢輔導(dǎo)服務(wù)，以吸引醫(yī)務(wù)人員利用庫藏病案，引導(dǎo)病案使用者正確地查詢自己所需資料。從病房回收到病案室的病歷，是一份份雜亂無章的醫(yī)療文書，只有經(jīng)過病案管理人員加以分類索引，變成有序的信息數(shù)據(jù)，這樣病案才有可用性。但是現(xiàn)行的大學(xué)臨床醫(yī)療專業(yè)教育沒有設(shè)置有關(guān)疾病和手術(shù)操作分類知識(shí)的課程，臨床醫(yī)務(wù)人員對這方面的知識(shí)欠缺勢必影響到他們對病案資料的利用。因此，可以定期開展對臨床醫(yī)務(wù)人員的ICD-10疾病分類、手術(shù)操作分類知識(shí)的培訓(xùn)活動(dòng)，使他們可以利用各類索引檢索到自己所需的病案資料[6]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 易華，程開琦，陳石桂，等.拓展病案資源利用的新思路[J].中國病案，2011，12（8）：7-8.

[2] 鄧媛娣，歐湘峰.談病案信息資源利用新模式[J].中國病案，2009，10（4）：9-10.

[3] 李少玲.我院病歷檔案的利用情況分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2009，6 （16）：171-172.

[4] 張文軍.增強(qiáng)病案管理服務(wù)功能的思考[J].中國病案，2005，6 （3）：7-8.

[5] 劉春華.2004-2008年我院病案利用情況分析[J].中國醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2010，3（17）：7-8.

[6] 黃素華.住院病案資源利用情況分析[J].中國病案，2004，5（8）：14-15.

（收稿日期：2013-01-23）