藥物支架置入術后支架內血栓形成2例及分析

張慧?張濤?張彬?姜先雁?竇克非

[摘要] 針對2例冠心病患者支架置入術后發生支架內血栓的臨床特點，分析冠狀動脈腔內藥物支架術后支架內血栓形成的影響因素及預防措施。患者高齡、冠脈病變程度及長短、術后低射血分數以及PCI術中支架擴張不充分、支架貼壁不良等因素均與支架內血栓事件有關。術前充分評估患者，術中合理決策，術后規范用藥及隨訪可以減少或避免支架內血栓的發生。

[關鍵詞] 冠狀動脈疾病；藥物支架；血栓形成

[中圖分類號] R543 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）06-150-02

冠狀動脈支架內血栓（stent thrombosis，ST）形成是經皮冠脈介入治療中雖罕見但極其危重的并發癥，目前研究認為，藥物洗脫支架（drug eluting stent，DES）血栓總發生率在0.5%～3.1%[1-2]，可能導致心力衰竭、猝死及急性心肌梗死等，已經引起臨床醫生的廣泛關注。現將本院近期發現的2例患者報道如下。

1 臨床資料

病例1：患者，女，78歲，主因“突發胸痛2 h”入院。查體血壓73/48 mm Hg，雙肺未及啰音，心率53次/min，律齊，無雜音。心電圖示竇律，Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯ST段抬高。心肌酶：hs-TNT 0.023 ng/mL，CKMB 3.72 ng/mL。初步診斷：急性下壁心肌梗死，心源性休克。靜脈給予多巴胺、阿托品，行急診CAG示RCA-P 100%，LM 50%，LAD-P 90%，LCX-P 90%，考慮RCA為“罪犯血管”，予血栓抽吸導管反復抽吸血栓后行支架置入術，置入3.0×28 mm、3.5×28 mmEXCEL支架2枚，術畢收治CCU病房。繼續多巴胺300μg/min靜脈泵入，維持血壓90～105/55～65 mm Hg，常規給予拜阿司匹林0.1 g，qd，波立維75mg，qd，加用魯南恒康9 mL/h泵入加強抗凝治療，24 h后停用恒康改為安卓2.5 mg皮下注射qd×3 d。術后第3天患者發作心絞痛1次，應用硝酸甘油舌下含化后緩解，術后第7天再次發作胸痛，持續不緩解，心電圖示下壁導聯ST-段持續升高不回落，監護心電呈Ⅱ°AVB，考慮右冠支架內血栓形成可能，再次于導管室復查CAG，術前行臨時起搏器置入。CAG示RCA支架內血栓形成，右冠支架以遠TIMI血流0級（如圖1A），再次予抽吸導管反復抽吸后，3.5×12 mm QUANTUM 16～20 atm后擴張右冠支架，恢復TIMI3級血流（如圖1B），保留臨時起搏器返回CCU病房，術中再次加用魯南恒康并維持48 h后改為安卓（磺達肝葵鈉）抗凝治療，住院20 d后出院。

病例2：患者，男，55歲，主因“突發胸痛半小時”入院。既往3個月前曾因“急性前壁心肌梗死”外院行急診PCI術，LAD置入2.75×15 mm EXCEL、2.5×23 mm FIREBIRD支架，術后正規使用雙聯抗血小板藥物。入院查體：血壓80/56 mm Hg，神志清，精神差，雙肺未聞及啰音。心率63次/min，心音低鈍，未聞及雜音。心電圖改變V1-4導聯ST段抬高，心肌酶（發病30 min）：hs-TNT 0.013 ng/mL，CKMB 1.80 ng/mL。入院初步診斷：冠心病，急性前壁心肌梗死，PCI術后，心源性休克。立即給予多巴胺維持血壓，欣維寧（替羅非班）靜脈泵入，行急診介入手術，術中首先置入IABP，在IABP輔助+多巴胺1000μg/min維持下，提升血壓至108/63 mm Hg左右后行冠脈造影，術中見LAD原支架內血栓形成，TIMI血流1級（如圖2A），予血栓抽吸導管反復抽吸支架內血栓后，以2.5×15 mm Maverick球囊反復擴張病變處，再次造影見LAD恢復TIMI血流3級（如圖2B）。術畢收治CCU病房，繼續使用IABP，多巴胺、硝普鈉，異舒吉等藥，予拜阿司匹林0.3 qd，波立維150 mg，qd，欣維寧靜脈泵入。床旁心臟彩超示左室擴大，左室壁普遍運動間斷，以前壁、心尖部、下后壁為著，LEVD 60 mm，EF38%。術后50 h停用IABP，繼藥物治療改善心功能，20 d后出院。

2 討論

美國學術研究聯合會（academic research consortium，ARC）將支架內血栓分為三類[3]：（1）明確的（definite/confirmed）ST：臨床出現急性冠狀動脈綜合征癥狀，造影明確的支架內血栓，或有尸體解剖證實支架內或支架近端和遠端5 mm內血栓形成。（2）很可能的（probable）ST：有下列情況時考慮為很可能的支架內血栓：①任何30 d內發生的不明原因的死亡；②無論術后何時發生的植入支架的冠脈供應區域內與明確的心肌缺血相關的任何心肌梗死，而沒有明顯的其他原因，未經造影證實支架內血栓。（3）可能的（possible）ST：30 d內發生的任何不明原因的死亡。

文獻資料[4-6]表明，冠狀動脈支架內血栓形成與多種因素有關，全身因素包括高齡、不穩定性心絞痛和AMI等急性冠狀動脈綜合征、低射血分數、抗凝藥物應用不充分、糖尿病、慢性腎功能不全，局部因素包括冠脈病變長度及狹窄程度、多支血管病變、開口或分叉病變、小血管病變、鈣化較重病變等臨床病變特點。介入操作中支架型號、支架的涂層和材料選擇不合理，支架擴張不充分等導致支架貼壁不良。冠脈支架術后未接受規范藥物治療及藥物耐藥等諸多因素與支架內血栓有關。

本資料第1例為支架內亞急性血栓，患者術后抗凝抗血小板治療充分，但仍發生支架內血栓形成，考慮患者臨床特點中高齡、冠脈長病變、術后低射血分數等因素考慮與支架內血栓事件有關。針對此類患者術后治療不僅考慮要抗凝治療充分，盡可能提升血壓，糾正心衰，改善低灌注狀態對減少支架內血栓形成十分重要。第2例支架術后3個月發生明確支架內血栓，為支架內晚期血栓，患者LAD近端有鈣化，首次急診PCI術中支架擴張不充分，為后期血栓形成留下伏筆。術后患者雙聯抗血小板治療規范仍發生支架內晚期血栓，考慮與支架貼壁不良有關，有條件的介入中心可考慮行IVUS或OCT明確。

為盡可能減少支架內血栓的發生，術者應做到術前認真充分考慮患者的危險因素，評估患者長期口服雙聯抗血小板藥物的依從性、出血風險等，以確保患者安全和最大獲益。2007年美國心臟病協會AHA與美國心臟病學會ACC發表了防止冠狀動脈支架置入患者過早停用抗血小板治療的聯合聲明[7]，強調對患者進行12個月的阿司匹林及氯毗格雷聯合抗血小板治療。術中應根據患者臨床情況，對支架類型和病變處理措施作出個體化選擇。一旦支架內有血栓形成，再次PCI治療是最為快捷有效的方法，單純球囊擴張，冠脈內溶栓，血栓抽吸術以及再次置入支架等均有較好的治療作用。也有學者采用冠脈內注入血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，效果尚待進一步大規模臨床病例觀察[8]。術后定期隨訪患者，確保規范口服兩聯抗血小板藥物。患者急性心肌梗死和猝死比較少見，慢性支架內血栓形成所致再狹窄臨床通常表現為心絞痛發作，冠狀動脈造影是冠狀動脈支架置入術后評價通暢性的金標準，若患者依從性差可選擇冠脈CTA復檢。術后用藥規范和及時復檢對減少或避免支架內血栓至關重要。

[參考文獻]

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（收稿日期：2013-01-25）