肝膽外科手術(shù)后膽瘺的原因及防治措施分析

羅瀏晗

[摘要] 目的 探討在肝膽外科手術(shù)后產(chǎn)生膽瘺現(xiàn)象的原因及臨床防治措施。 方法 對本院40例肝膽手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生膽瘺的原因、處理措施和療效資料進行整合性分析。 結(jié)果 本組40例患者中，36例行非手術(shù)治療，其中采取常規(guī)引流33例，為患者提供營養(yǎng)支持與預(yù)防感染護理，2～4周后康復(fù)；采取B超引導(dǎo)進行穿刺置管引流3例，患者在4周內(nèi)康復(fù)。另4例患者采取手術(shù)引流，亦在4周內(nèi)康復(fù)，40例患者中均未出現(xiàn)并發(fā)癥。 結(jié)論 肝膽手術(shù)患者應(yīng)注重膽漏預(yù)防，若已發(fā)生膽瘺，應(yīng)做好引流，若漏出量較大，應(yīng)及時采取手術(shù)治療，并做好有效的防治措施，減少膽漏的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 肝膽外科手術(shù)；膽瘺；措施

[中圖分類號] R256 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）06-179-02

肝膽手術(shù)是外科常見手術(shù)，因為手術(shù)常涉及患者膽道組織的顯露、切開、引流、縫合或吻合，所以術(shù)后易造成膽汁的排出通道滲漏、狹窄或愈合不當，從而導(dǎo)致膽瘺現(xiàn)象發(fā)生，膽瘺指的是患者膽汁或含膽汁的液體長時間經(jīng)某些非正常的途徑排出。肝膽外科術(shù)后膽瘺為常見且較嚴重的并發(fā)癥之一，發(fā)生膽瘺的原因較多，處理措施也不同，臨床醫(yī)師要仔細分析患者臨床癥狀，以便采取有效的治療[1]。肝膽外科手術(shù)后膽瘺若得不到正確有效的治療會給患者帶來更多痛苦，甚至產(chǎn)生災(zāi)難性后果，進而引發(fā)醫(yī)療事故糾紛。因此，臨床分析肝膽外科手術(shù)后產(chǎn)生膽瘺現(xiàn)象的原因和總結(jié)防治措施，在醫(yī)學(xué)上有著重要的意義。對本院40例肝膽手術(shù)患者術(shù)后發(fā)生膽瘺的原因、處理措施和療效資料進行整合性分析，效果良好，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以本院2011年10月～2012年10月收治的40例肝膽外科手術(shù)后發(fā)生膽瘺的患者做為研究對象。其中男22例，女18例，年齡最小為22歲，最大70歲，平均（54.5±6.7）歲。40例患者均用腹腔引流管引出膽汁。大多數(shù)患者臨床表現(xiàn)為肝膽手術(shù)后出現(xiàn)局限性與彌漫性腹膜炎，異常膽汁經(jīng)引流管和傷口處排出，聯(lián)合B超、腹穿、CT檢查結(jié)果便可確診。所有患者均在術(shù)后6 d內(nèi)發(fā)現(xiàn)膽瘺。40例患者中，肝外傷手術(shù)后發(fā)生膽瘺（6例），肝癌患者進行肝葉切除術(shù)后發(fā)生膽瘺（5例），患者膽囊切除、膽總管探查T管引流后發(fā)生膽瘺（21例），膽囊切除術(shù)后發(fā)生膽瘺（8例）。

1.2 治療方法

首先為36例膽瘺患者采取非手術(shù)治療：對于33例未拔除腹腔引流管的患者依然使用引流管引流膽汁，禁食的同時為患者提供營養(yǎng)支持與抗炎治療，并做好感染預(yù)防工作；已經(jīng)拔除引流管的3例患者須在B超引導(dǎo)下重新穿刺且放置引流管，以便膽汁排出，初期引流應(yīng)采取負壓式，當引流量明顯變少時，再改用常壓引流。在患者治療過程中應(yīng)時刻觀察引流情況和腹膜炎癥狀。另外4例在拔除T管后發(fā)生膽漏，采取B超引導(dǎo)進行穿刺置管引流過程中，腹膜炎癥狀增加且出現(xiàn)黃疸，此時應(yīng)對患者采取手術(shù)治療。

2 結(jié)果

40例肝膽手術(shù)后膽瘺患者經(jīng)非手術(shù)和手術(shù)治療后全部康復(fù)，總有效率為100%。見表1。

3 討論

3.1 患者膽瘺原因

膽瘺指的是患者膽汁或含膽汁的液體長時間經(jīng)某些非正常的途徑排出。經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn)，引發(fā)肝膽外科術(shù)后膽瘺的原因是在對患者進行手術(shù)治療時損傷副肝管，或是出現(xiàn)遺漏、T管放置位置失誤、患者身體素質(zhì)差及合并患有其他疾病等。肝膽外科手術(shù)后膽瘺若得不到正確有效的治療將導(dǎo)致嚴重感染，從而引起患者體內(nèi)多器官功能衰竭，嚴重者甚至死亡[2]。形成膽瘺的原因很多，臨床研究指出患者進行肝膽外科手術(shù)后出現(xiàn)膽瘺現(xiàn)象的原因大致有以下幾點：（1）對患者進行手術(shù)治療時損傷副肝管，或是出現(xiàn)遺漏。也就是患者膽管副肝管的正常生理結(jié)構(gòu)被動產(chǎn)生解剖變異，進而出現(xiàn)局部粘連癥狀，使最初生理解剖結(jié)構(gòu)模糊，難以觀察。并導(dǎo)致醫(yī)師在對患者的膽囊管進行切除手術(shù)時，對處于開口較低位置的右側(cè)肝管施行錯誤切除或切斷，而手術(shù)過程中并未發(fā)現(xiàn)此錯誤。（2）T管放置位置失誤。醫(yī)師應(yīng)對T管的實際制作材質(zhì)、修剪的具體方法、實際粗細程度要時刻牢記，在使用T管的過程中應(yīng)遵循最直、最短原則，注重縫合處理技巧，為患者進行T管拔除時應(yīng)仔細觀察，熟練操作。（3）患者身體素質(zhì)差或合并患有其他疾病。在本組研究中發(fā)現(xiàn)7例患者T管放置時間超過1個月，而T管的造影較為通暢，且在夾管過程中患者并未覺得不適，但在為患者進行T管拔除處理時卻發(fā)生膽瘺現(xiàn)象。在仔細分析后得出患者出現(xiàn)膽瘺現(xiàn)象的原因可能跟患者身體素質(zhì)或合并患有其他疾病有關(guān)系，由于患者相關(guān)組織的生長愈合能力相對較差和竇道形成延遲現(xiàn)象有一定關(guān)系[3-4]。（4）在為出現(xiàn)肝裂傷癥狀患者進行臨床處理中，對比較粗糙的肝管創(chuàng)面未給予及時結(jié)扎，或為患者進行肝管創(chuàng)面縫合時的嚴密性不足[5]。

3.2 防治措施

（1）醫(yī)師應(yīng)熟悉局部解剖手術(shù)操作，把握手術(shù)視野的清晰度，手術(shù)操作要保證輕柔。若發(fā)現(xiàn)可疑組織，應(yīng)對其進行謹慎解剖結(jié)扎處理，避免發(fā)生遺漏。若遇到較棘手膽道手術(shù)，應(yīng)及時與上級醫(yī)師探討，為患者實施最有效的治療。手術(shù)中，醫(yī)師判斷是否有膽漏癥狀，可在手術(shù)后將潔凈白紗貼敷手術(shù)創(chuàng)面，于5～15 min后取出，觀察白紗是否染黃，若為黃色則視為膽漏。這是判斷膽瘺最簡單且實用的方法[6]。（2）在患者進行膽腸吻合處理時，要保持吻合組織的正確對合，縫合操作應(yīng)規(guī)范化，吻合口大小要適宜，要保證不留張力和血運情況良好。（3）T管應(yīng)保持固定，避免出現(xiàn)患者誤拔與T管滑脫現(xiàn)象。尤其注意T型管長短應(yīng)適宜，避免患者因翻身起床活動時牽拉或脫出，引流管及引流袋應(yīng)每日按無菌操作進行更換。時刻保持引流通暢，預(yù)防濃稠或泥沙樣沉淀的膽汁阻塞“T”型管[7]。（4）注重患者的飲食營養(yǎng)，為了補充機體修復(fù)創(chuàng)傷所需要營養(yǎng)，在患者腸蠕動恢復(fù)之前，應(yīng)行TPN營養(yǎng)支持，當腸蠕動恢復(fù)后營養(yǎng)的給予由TPN轉(zhuǎn)向TEN，由流食向普食過渡。醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)患者食欲與消化情況和患者或家屬商討制定營養(yǎng)飲食計劃。注重對飲食色香味的調(diào)理，以增加患者食欲，一般除高脂肪飲食外，可以根據(jù)患者平時飲食習(xí)慣進食，并對患有其他合并癥患者要做好相關(guān)處理[8-9]。（5）肝膽外科手術(shù)醫(yī)師應(yīng)具備扎實的專業(yè)基礎(chǔ)與熟練的手術(shù)操作技巧，對可能導(dǎo)致患者膽瘺漏現(xiàn)象的不同因素進行合理分析與判斷，以認真的態(tài)度對待患者，提高對患者的責(zé)任心，此舉能從根本上減少膽瘺現(xiàn)象的發(fā)生，起到預(yù)防的作用。

在膽瘺治療方面，傳統(tǒng)治療可分為充分引流、營養(yǎng)支持、預(yù)防感染等[10-11]。如果患者在原發(fā)病時就能得到有效控制且無梗阻現(xiàn)象，一般4周內(nèi)就能康復(fù)。肝膽外科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的膽瘺流量確定治療方法，小量膽漏則采取引流治療，如果有膽漏量較大且超過300 mL的患者，應(yīng)檢查患者是否存在膽管主干道損傷，根據(jù)病情判斷是否進行二次手術(shù)給予修補或引流[3]。此外，為患者進行治療時還應(yīng)檢查膽鹽、水電解質(zhì)是否平衡，對可能出現(xiàn)的代謝性酸中毒、消化不良等癥狀進行相關(guān)處理。

總之，由于肝膽外科術(shù)后膽漏為常見且較嚴重的并發(fā)癥之一，所以肝膽外科醫(yī)師應(yīng)不斷提高專業(yè)基礎(chǔ)與熟練的手術(shù)操作技巧，對膽瘺應(yīng)做好有效預(yù)防，從根本上減少膽瘺現(xiàn)象的發(fā)生。

[參考文獻]

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（收稿日期：2013-03-04）