超聲刀清掃腋窩淋巴結(jié)預(yù)防乳腺癌術(shù)后淋巴漏的臨床研究

王穎?孫鶴慶

[摘要] 目的 探討乳腺癌手術(shù)使用超聲刀清掃腋窩淋巴結(jié)對(duì)術(shù)后淋巴漏發(fā)生率的影響。 方法 回顧性分析本院2010年6月～2012年2月期間行乳腺癌改良根治術(shù)患者186例，其中85例術(shù)中采用超聲刀清掃腋窩淋巴結(jié)，101例采用電刀，比較兩組術(shù)后24 h引流量、腋窩引流管留置時(shí)間、手術(shù)總時(shí)間、淋巴結(jié)檢出數(shù)及皮下積液的發(fā)生率。 結(jié)果 兩組相比，手術(shù)總時(shí)間及淋巴結(jié)檢出數(shù)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后24 h引流量、腋窩引流管留置時(shí)間及皮下積液的發(fā)生率，超聲刀組均較電刀組明顯減少，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 在乳腺癌改良根治術(shù)中使用超聲刀清掃腋窩淋巴結(jié)可以預(yù)防術(shù)后淋巴漏的發(fā)生。

[關(guān)鍵詞] 超聲刀；電刀；腋窩淋巴結(jié)清掃；淋巴漏

[中圖分類號(hào)] R737.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）06-211-02

乳腺癌是目前我國(guó)女性最常見(jiàn)的惡性腫瘤，其治療是以手術(shù)為主的綜合治療，手術(shù)方式不斷演變發(fā)展，至今都已完善且能達(dá)到很好的效果。但術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生往往會(huì)影響患者進(jìn)行下一步治療。其中，淋巴漏是乳腺癌術(shù)后比較常見(jiàn)的，它的出現(xiàn)不但會(huì)引發(fā)皮下積液，還會(huì)因皮瓣壞死而導(dǎo)致感染的機(jī)會(huì)增加[1]。本文通過(guò)比較超聲刀與電刀在乳腺癌術(shù)中應(yīng)用的不同效果，探討超聲刀清掃腋窩淋巴結(jié)對(duì)預(yù)防術(shù)后淋巴漏的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院2010年6月～2012年2月期間共收治行乳腺癌改良根治術(shù)的患者186例，均為女性，年齡26～72歲；其中Ⅰ期38例，Ⅱ期117例，Ⅲ期31例。所有患者術(shù)前均無(wú)糖尿病及凝血功能障礙等基礎(chǔ)疾病，其中85例采用超聲刀行腋窩淋巴結(jié)清掃（超聲刀組），101例采用電刀（電刀組）。

1.2 超聲刀設(shè)備

采用GEN300數(shù)碼超聲切割止血系統(tǒng)，豪韻STM刀頭（美國(guó)強(qiáng)生公司），直徑5 mm，刀長(zhǎng)23 cm，功率輸出設(shè)定為3檔或5檔。

1.3 手術(shù)方法

所有患者都行乳腺癌改良根治術(shù)，手術(shù)切口為橫梭形，在皮膚和淺筋膜間進(jìn)行游離，根據(jù)情況保留較厚的皮下脂肪，皮瓣游離范圍上至鎖骨下，內(nèi)靠胸骨旁，下至肋緣，外到背闊肌前緣。于胸大肌筋膜淺層將乳腺游離，保留胸長(zhǎng)、胸背神經(jīng)及肩胛下血管，清掃腋窩時(shí)沿著腋靜脈清除掉淋巴結(jié)及脂肪組織。兩組清掃腋窩淋巴結(jié)的方法不同，超聲刀組采用超聲刀凝扎腋窩血管、淋巴管，僅結(jié)扎直徑>3 mm的腋靜脈分支。電刀組在腋清時(shí)較大血管以1號(hào)絲線結(jié)扎，其余均使用電刀電凝。術(shù)后在胸骨旁及腋窩留置負(fù)壓引流管，皮瓣加壓包扎，每日記錄引流量，觀察皮下有無(wú)積液。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，均無(wú)腋靜脈、胸長(zhǎng)、胸背神經(jīng)及胸背血管的損傷。兩組在手術(shù)時(shí)間及淋巴結(jié)檢出數(shù)目上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；超聲刀組在術(shù)后24 h引流量、腋窩引流管留置時(shí)間及皮下積液的發(fā)生率上均較電刀組少，兩組相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

3 討論

在乳腺癌手術(shù)中，腋窩淋巴結(jié)清掃是手術(shù)的關(guān)鍵。傳統(tǒng)乳腺癌手術(shù)的腋窩淋巴結(jié)清掃，是將大量疏松結(jié)締組織從腋窩以及血管神經(jīng)周圍鈍、銳性游離下來(lái)[2]。一般采用電刀進(jìn)行腋清時(shí)，不但會(huì)產(chǎn)生脂肪液化，而且在電灼較細(xì)的淋巴管后容易斷裂產(chǎn)生新的開(kāi)放口[3]，因?yàn)椴唤Y(jié)扎大多數(shù)淋巴管，再加上術(shù)中電灼和術(shù)后結(jié)痂脫落而導(dǎo)致的滲液，淋巴漏很容易發(fā)生。淋巴漏雖不會(huì)影響患者的生存率，但會(huì)加重患者的心理負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)費(fèi)用，并推遲了后續(xù)放化療的進(jìn)行。如何減少和預(yù)防是困擾臨床醫(yī)生的一大難題。

淋巴漏的發(fā)生與腋窩特殊的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。腋窩淋巴結(jié)為乳房淋巴引流中最重要的淋巴結(jié)，乳房各區(qū)域淋巴液均可流入該淋巴結(jié)，但以乳房外側(cè)為主。此外，整個(gè)胸壁前側(cè)面、上肢及頸后下部以及臍平面以上腹壁的淋巴管也都引流入腋窩淋巴結(jié)。在上述部位中，腋窩淋巴系統(tǒng)是上肢淋巴回流最重要的途徑，也是導(dǎo)致腋淋巴漏和上肢水腫最重要的因素。

傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)的腋窩淋巴結(jié)清掃部分一般使用電刀進(jìn)行。電刀切割和止血是通過(guò)局部高溫（100～200℃）使組織細(xì)胞變性、壞死、碳化，形成焦痂來(lái)達(dá)到的。電刀電凝淋巴管時(shí)會(huì)產(chǎn)生較重的熱灼傷，其斷端凝痂可因管腔內(nèi)壓力變化而在術(shù)后脫落，導(dǎo)致淋巴液滲出。而超聲刀切割組織和止血不是利用高溫，而是利用超聲頻率發(fā)生器使金屬刀頭進(jìn)行機(jī)械振蕩，以達(dá)到細(xì)胞崩解、組織被切開(kāi)或者凝固和血管閉合的目的[4]。因此采用超聲刀發(fā)生淋巴液滲出的機(jī)會(huì)少。

本研究顯示，超聲刀組在術(shù)后24 h引流量、引流管留置時(shí)間和皮下積液的發(fā)生率上明顯較電刀組減少。主要原因是超聲刀對(duì)淋巴脂肪組織的凝固效果較電刀好，且其封閉、凝固和切割同時(shí)完成，止血效果滿意，因此術(shù)后發(fā)生淋巴漏的機(jī)率較小。

另外，超聲刀對(duì)局部組織的損傷刺激較小。它不像電刀會(huì)刺激肌肉神經(jīng)而引發(fā)肌肉收縮，從而損傷肌肉，其精確的切割作用使它對(duì)周圍組織的損傷遠(yuǎn)小于電刀，可安全地在大血管旁進(jìn)行分離切割[5]。而電刀對(duì)周圍組織較大的損傷發(fā)生在前3 s，如作用5 s時(shí)，已構(gòu)成了早期的熱損傷性傳播[6]。因此，在進(jìn)行腋清時(shí)使用超聲刀，對(duì)局部損傷刺激小，引起局部炎癥和急性期反應(yīng)小，也可以使術(shù)后引流量減少，從而縮短拆線時(shí)間，使患者的輔助治療時(shí)間提前。

筆者在臨床手術(shù)中體會(huì)到，電刀的使用具有快捷、方便的特點(diǎn)。如果手術(shù)中全部使用超聲刀，止血切割時(shí)間較電刀稍長(zhǎng)，必然會(huì)增加手術(shù)時(shí)間。基于電刀和超聲刀各自的優(yōu)缺點(diǎn)，在超聲刀組中，所有患者先用電刀完成患乳及相連腋窩淋巴結(jié)的清掃，最后用超聲刀完成手臂與腋窩淋巴組織相連部分的清掃。這樣可兼顧兩者的優(yōu)點(diǎn)，減少超聲刀使用的弊端。故與全程用電刀相比，在手術(shù)時(shí)間與腋窩淋巴結(jié)清掃程度上無(wú)明顯差別。

綜上所述，乳腺癌術(shù)中腋窩淋巴結(jié)清掃損傷腋窩淋巴管是導(dǎo)致淋巴液外漏的重要原因[7-8]，而使用超聲刀可以明顯降低淋巴漏的發(fā)生率。它同時(shí)具有分離、止血和切割3種功能，而且對(duì)周圍組織損傷小，在乳腺癌手術(shù)中用超聲刀代替進(jìn)行腋清有很好的應(yīng)用前景。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 申成機(jī).乳腺癌術(shù)后淋巴漏的防治[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（27）：153-154.

[2] 顏奇志，王立志，柳朝暉，等.乳腔鏡輔助下乳腺癌腋窩淋巴清掃與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的比較分析[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，8（22）：47-48.

[3] 唐鵬.右乳腺癌術(shù)后并發(fā)乳糜漏11例[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，28（6）：1412.

[4] Koh YW，Park JH，Lee SW，et al.The harmonic scalpel technique without supplementary ligation in total thyroidectomy with central neck dissection[J].Annals of Surgery，2008，247（6）：945-949.

[5] 劉春萍，石嵐，程波，等.超聲刀與電刀在乳腺癌手術(shù)治療中應(yīng)用效果比較[J].華中醫(yī)學(xué)雜志，2005，29（6）：455-456.

[6] 周洪偉，曾曉華，余永康，等.超聲刀在乳腺癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用研究[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2004，6（4）：213-215.

[7] 葉萍，王煥根.貝復(fù)濟(jì)在乳腺癌術(shù)后淋巴漏的應(yīng)用[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2012，50（24）：48-49.

[8] 申成機(jī).乳腺癌術(shù)后淋巴漏的防治[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2010，17（27）：153-154.

（收稿日期：2013-01-25）