新生兒窒息引起心源性休克的診治

[摘要]目的 探討新生兒窒息并發(fā)心源性休克的臨床診治。 方法 150例新生兒窒息并發(fā)心源性休克的患兒，糾酸擴(kuò)容，重癥使用呼吸機(jī)治療，同時(shí)使用血管活性藥物，營養(yǎng)心肌，改善心肌功能，對于其他系統(tǒng)功能衰竭進(jìn)行對癥處理，統(tǒng)計(jì)治療后患兒的臨床表現(xiàn)、血?dú)夥治?、心肌酶譜、胸片及心電圖變化情況，臨床分3級進(jìn)行評估療效。 結(jié)果 150例患兒顯效78例，占52.00%，好轉(zhuǎn)58例，占38.67%，無效14例，占9.33%。 結(jié)論 采取適當(dāng)措施診治新生兒窒息并發(fā)心源性休克，能夠取得良好的療效，值得進(jìn)一步研究。

[關(guān)鍵詞] 新生兒窒息；心源性休克；

[中圖分類號] R722.12 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）07-202-03

新生兒窒息引起休克是新生兒期的常見急癥，新生兒窒息時(shí)缺氧是并發(fā)心源性休克最常見的病因。救治新生兒窒息，抗休克是一個重要環(huán)節(jié)，臨床上對心源性休克的正確判斷及其準(zhǔn)確診治是影響到患兒預(yù)后的關(guān)鍵所在[1]。本研究將我院收治的新生兒窒息合并心源性休克的患者臨床診治情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均為我院2011年3月～2012年3月收治的新生兒窒息合并心源性休克的患兒，共150例，在本院出生的患兒105例，在外院出生的患兒45例，由自然分娩的患兒有95例，剖腹產(chǎn)的患兒有45例；其中男性患兒有78例，女性患兒有72例。胎齡≥37周的患兒有86例，胎齡<37周的患兒有64例，平均體重為3.3 kg。

1.2 治療方法

對該病患兒的治療原則為：保證有效的血容量、改善患兒的心功能、糾正代謝酸中毒、治療原發(fā)病。

（1）控制與原發(fā)?。悍e極控制患者的心源性疾病，如對患兒心肌炎、心律失常等治療。

（2）補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒。①輸血：失血引起的低血容量性休克。在吸入氧濃度（FiO2）為50%時(shí)，PCO2>8.0 kPa，PO2<6.67 kPa時(shí)。應(yīng)以輸血為主，用血漿擴(kuò)容。②補(bǔ)液：失水引起的低血容量休克用三段補(bǔ)液法[2]。第一階段：用等張含鈉液，一般用2∶1（0.9% NaCl∶1.4% NaHCO3）液10～20 mL/kg，于0.5～1 h內(nèi)輸入，如酸中毒情況嚴(yán)重，可適量增加NaHCO3溶液量。第二階段：用1/2張含鈉液，30～40 mL/kg，4～6 h內(nèi)輸入。第三階段：用1/5張含鈉液糾正患兒休克狀態(tài)后，按6～8 mL/kg每小時(shí)的速度滴注。糾正酸中毒后應(yīng)補(bǔ)鈣，見尿補(bǔ)鉀。擴(kuò)容的有效指標(biāo)是血壓上升，心率平穩(wěn)，皮膚灌注良好，每小時(shí)尿量>1 mL/kg。同時(shí)可監(jiān)測中心靜脈壓，并有效調(diào)節(jié)輸液量及輸液速度。

（3）血管活性藥物的應(yīng)用。擴(kuò)充血容量、糾正酸中毒治療后，加用血管活性藥物治療，臨床上常用的此類藥物有：兒茶酚胺類藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺、異丙腎上腺素；抗膽堿能藥物，如山莨菪堿、東莨菪堿等藥物。

（4）呼吸支持：治療的同時(shí)需嚴(yán)密觀察新生兒呼吸情況，進(jìn)行必要的呼吸支持，正壓通氣可明顯改善休克患兒呼吸困難狀況，改善肺循環(huán)障礙，減少肺泡滲出，減輕心臟后負(fù)荷，增加心排出量，改善心功能。臨床以新生兒出現(xiàn)如下癥狀時(shí)給與患兒呼吸支持：出現(xiàn)呼吸困難、呼吸淺慢或呼吸暫停等呼吸衰竭癥狀；血?dú)釶aCO2>8.0 kPa （60 mm Hg），吸入500 mL /L氧時(shí)PaO2<5.33 kPa（40 mmHg）；肺出血等指征時(shí)進(jìn)行呼吸支持，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，呼吸支持的指征可適當(dāng)放寬。

1.3 觀察目標(biāo)

統(tǒng)計(jì)治療后患兒的臨床表現(xiàn)、血?dú)夥治觥⑿募∶缸V、胸片及心電圖變化情況，臨床分3級進(jìn)行評估療效[3]。顯效：窒息休克完全糾正，臨床癥狀體征消失，血?dú)夥治鎏崾舅嶂卸炯m正，心肌酶譜、胸片及心電圖正常；好轉(zhuǎn)：窒息休克糾正，臨床癥狀體征好轉(zhuǎn)，血?dú)夥治鎏崾舅嶂卸緶p輕，心肌酶譜、胸片及心電圖改善；無效：新生兒呼吸抑制，甚至死亡，血?dú)夥治觥⑿募∶缸V、胸片及心電圖等未改善。

2 結(jié)果

150例新生兒窒息并發(fā)心源性休克的患兒臨床療效顯示，顯效78例，占52.00%，好轉(zhuǎn)58例，占38.67%，無效14例，占9.33%，總有效率達(dá)到90.67%，無效率達(dá)到9.33%。

3 討論

新生兒窒息導(dǎo)致休克是圍產(chǎn)期的窒息缺氧缺血導(dǎo)致了心肌收縮力減弱，缺氧導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增高，有效循環(huán)的血容量減少所致的一種急危重綜合征，對其進(jìn)行及時(shí)正確的診治，是切斷窒息、腦細(xì)胞低灌注而進(jìn)一步加重腦缺氧性損傷的重要環(huán)節(jié)。新生兒發(fā)生窒息的原因其本質(zhì)是缺氧，凡影響到母體和胎兒的血液循環(huán)和氣體交換的原因都會造成胎兒缺氧[4]。母體與胎兒間血液氣體交換產(chǎn)生障礙：臍帶血流受阻，如臍帶發(fā)生脫垂、繞頸、打結(jié)、壓迫、扭轉(zhuǎn)而造成胎兒供血不足或供血中斷而引起缺氧，使得中樞受到抑制導(dǎo)致窒息；胎盤氣體交換障礙，如胎盤功能不全、前置胎盤、胎盤早期剝離、低位胎盤等；胎盤的母體側(cè)面灌流不足，如妊娠高血壓、出血、嚴(yán)重貧血、休克以及慢性心、肺、腎疾病或分娩過程中使用麻醉、鎮(zhèn)靜藥物等[5]。分娩過程中發(fā)生異常[6]：胎頭過大或是母親的骨盆過小，胎兒位置不正、急產(chǎn)、產(chǎn)程延長、宮縮過強(qiáng)或因產(chǎn)鉗助產(chǎn)等均可抑制呼吸中樞；產(chǎn)傷引起膈肌麻痹、氣胸、縱隔氣腫、胸導(dǎo)管撕裂造成乳糜胸等導(dǎo)致窒息；胎兒經(jīng)過產(chǎn)道時(shí)吸入羊水或血液，使呼吸道阻塞造成窒息。胎兒本身疾病導(dǎo)致：呼吸道、心血管的先天畸形、新生兒溶血病、嚴(yán)重貧血、代謝及電解質(zhì)的紊亂以及肺透明膜病、嚴(yán)重感染等，均可造成窒息。

新生兒窒息引起心源性休克的臨床診治是熱點(diǎn)研究問題，有人把新生兒心源性休克歸因于窒息引起，因?yàn)橹舷⒑髸斐扇毖毖跣孕募p傷，從而導(dǎo)致心肌收縮力下降，心臟排血量減少，但窒息性休克發(fā)生尚其他原因：如窒息后無氧代謝致酸性代謝產(chǎn)物堆積，使外周血管通透性增加，有效血容量減少，全身系統(tǒng)灌注減少，缺氧缺血損傷新生兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)功能受損，導(dǎo)致血管舒縮功能異常與心源性休克相關(guān)聯(lián)。

新生兒窒息合并心源性休克的臨床表現(xiàn)主要包括：（1）皮膚紫紺、蒼白、呼吸困難、呼吸節(jié)律不規(guī)則、第二心音低鈍、心率減慢或加快、脈搏弱、肢端涼、前臂內(nèi)側(cè)毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長；（2）代謝性心肌損害，出現(xiàn)低血糖、低血鈣等；（3）嚴(yán)重心律失常的出現(xiàn)，有陣發(fā)性室上性或室性心動過速、嚴(yán)重心臟傳導(dǎo)阻滯；（4）新生兒出現(xiàn)持續(xù)性的肺動脈高壓；（5）結(jié)合臨床化驗(yàn)及影像學(xué)檢查（血?dú)夥治觥⑿募∶缸V、心電圖、胸片等）[7]。臨床鑒別診斷如下：本病一般與急性心肌梗死相鑒別，確診新生兒急性心肌梗死一般并無問題，輔助檢查就可明確，但本病中新生兒呼吸困難，窒息癥狀明顯，不難鑒別開來。此外，新生兒會出現(xiàn)急性肺動脈栓塞、急性心包填塞、主動脈夾層分離、快速心律失常、急性動脈瓣或二尖瓣關(guān)閉不全等疾病需要仔細(xì)鑒別，通過臨床表現(xiàn)及輔助檢查等可以鑒別。新生兒窒息并發(fā)心源性休克的臨床診斷主要有：（1）若新生兒的面部與全身皮膚出現(xiàn)青紫，呼吸表淺或不規(guī)律，心跳強(qiáng)而有力，心率在80～120次/min，對外界的刺激有反應(yīng)，肌肉張力好，喉反射存在，此種情況下為輕度窒息；若新生兒的皮膚蒼白，口唇紫紺，無呼吸或僅有喘息樣微弱呼吸，心跳不規(guī)則，心率小于80次/min，對外界的刺激無反應(yīng)，肌張力弱，喉反射消失，此種情況下為重度窒息。（2）心源性休克診斷首要也是確定其嚴(yán)重度，根據(jù)上述的臨床表現(xiàn)可以初步確定是否存在休克，對重癥新生兒一定要仔細(xì)觀察其微循環(huán)障礙的表現(xiàn)，微循環(huán)障礙的主要臨床表現(xiàn)為皮膚顏色蒼白、肢端發(fā)涼、肢端與肛門的溫度差>1℃、毛細(xì)血管的充盈時(shí)間延長，根據(jù)皮膚顏色、四肢溫度、皮膚循環(huán)情況、股動脈搏動、血壓等項(xiàng)可以評估新生兒病情程度；分析有無心臟的原發(fā)病，心源性休克常有心功能不全的表現(xiàn)，比如心臟增大、肝脾大、呼吸困難、心率快、出現(xiàn)奔馬律，心電圖、心臟超聲檢查有異常。

診斷明確，及早發(fā)現(xiàn)，及早治療。這是抗休克的關(guān)鍵所在，總的治療原則是及時(shí)正確的復(fù)蘇，保持有效通氣，改善心功能和微循環(huán)，提高組織灌注量，改善細(xì)胞的代謝，防治器官功能衰竭，注意積極糾正代謝性酸中毒和呼吸性酸中毒，對于失血引起低容量性休克，應(yīng)盡快輸血，窒息新生兒休克均有心肺功能受損，治療重點(diǎn)應(yīng)放在恢復(fù)和改善心肌功能，增強(qiáng)心肌收縮力，恢復(fù)其正常的生理功能，不能盲目地快速擴(kuò)容。應(yīng)在嚴(yán)密血流動力學(xué)監(jiān)測下積極開展各項(xiàng)搶救治療，糾正低血容量，合理地應(yīng)用多種血管活性藥物和利尿劑，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，建立有效的改善供氧治療，治療原發(fā)心臟病。具體包括：在分娩前要做好可能出現(xiàn)的復(fù)蘇準(zhǔn)備，急救必須及時(shí)，動作迅速準(zhǔn)確，避免發(fā)生相關(guān)損傷，輕度窒息以保暖、清理呼吸道、吸氧為主，重度窒息在以上處理的基礎(chǔ)上，予以糾正酸中毒、腎上腺素強(qiáng)心治療，氨茶堿解痙治療。對癥處理，抗感染，增強(qiáng)心肌收縮力，減少心臟負(fù)荷，保溫，將患兒置于溫室中，使體溫升至35℃后，送入預(yù)先加熱的暖箱內(nèi)，在24 h內(nèi)恢復(fù)正常的溫度；糾正休克，要積極擴(kuò)容，輕癥輸液，輸液量不宜大，輸液速度不宜快，心源性休克并發(fā)的新生兒，對待其更需要注意此點(diǎn)，同時(shí)在擴(kuò)容過程中可以適當(dāng)加入血管活性藥物，但同樣用量不宜大，適度擴(kuò)管即可。病情嚴(yán)重的新生兒要及時(shí)糾酸，通常使用碳酸氫鈉溶液靜滴，休克時(shí)的酸中毒主要包括乳酸中毒、酮癥酸中毒、腎性酸中毒等，應(yīng)用堿性藥物療效是有限的，應(yīng)避免應(yīng)用過量的碳酸氫鈉，以免糾酸過量轉(zhuǎn)為代謝性堿中毒，一般補(bǔ)充血容量即可以改善酸中毒，糾正缺氧，保持呼吸道通暢，改善微循環(huán)，保證熱量的供應(yīng)，對減少乳酸血癥及丙酮酸血癥很重要。針對于新生兒窒息復(fù)蘇，采取呼吸支持治療，新生兒人工通氣可用氣流通氣式氣囊、自動充氣式氣囊等，行正壓通氣，但要在出生后即刻行口腔和鼻腔吸引，保持氣道通暢。在新生兒窒息復(fù)蘇時(shí)推薦胸外按壓與人工通氣的比例為3∶1，只在有效通氣與胸外按壓無效時(shí)，考慮使用腎上腺素，直至終止搶救。