中美醫生誘導需求差異研究

【摘 要】醫生誘導需求一直是衛生經濟學研究的核心問題之一。近年來，中國的醫生誘導需求程度愈發嚴重，使得醫療費用不斷上漲，而美國誘導需求對費用上漲的作用幾乎為零。分析兩國差異存在的原因，積極借鑒外國經驗，有利于推進我國醫療衛生體制改革和加快解決醫生誘導需求問題。

【關鍵詞】誘導需求；醫生行為；中美差異

一、醫生誘導需求的理論闡釋

對于醫生誘導需求的定義，學術界看法不一。Eisenbeng（1986）將其定義為“那些消費者在信息充分條件下降不會選擇的服務”；Donaldson和Gerard（1993）認為醫生誘導需求是“由醫生誘導的、在消費者信息充分的市場之外才可能出現的一個需求量”。綜合以前學者的研究成果，本文所涉及的醫生誘導需求的定義為：當醫生為了自我利益，勸說患者消費較多的醫療服務，從而把患者的需求曲線向外移動，這便產生了醫生的誘導需求（McGuire，2001）。

二、中美醫生誘導需求存在差異的原因分析

（1）醫患關系。醫生的雙重身份決定了其不可能完全從患者的利益出發，但和諧緊密的醫患關系卻可以治理信息不對稱，并使醫患雙方的利益更趨于一致，從而減少醫生的誘導需求。美國形成和諧醫患關系的原因主要有兩點。第一，美國通過加強立法來規范醫患雙方的權利與義務。目前，美國已有16個州以法律的形式制訂和實行了“患者權利憲章”，2002年頒布的《新千年醫師職業精神：醫師憲章》明確規定了醫師職業精神的三條基本原則和一系列專業責任，這就降低了信息不對稱程度。第二，美國的全科醫生制度使醫患關系更為緊密。美國全科醫生占全國醫生總數的60%，衛生業務量占一半以上。每一個全科醫生都有其相對固定的患者群體，他們形成了一個類似于“家庭”的組織，全科醫生不僅要關注疾病治療效果，也要顧及患者滿意度，此時醫患雙方的利益是趨于一致的，這就大大降低了產生醫生誘導需求的主觀動機。而中國的醫療立法并不完善，醫患雙方的權利與義務還不夠明晰，不僅不能降低醫療服務市場信息不對稱的程度，這種法制上的漏洞還容易誘發機會主義。除此之外，中國的全科醫生制度還處于起步階段，全科醫生數量嚴重不足，比例僅為5%左右，現仍以醫患界限明確的專科醫療為主，醫患雙方的利益差異明顯。（2）醫生收入方式。醫生誘導需求的動機是為了追求自身經濟利益的最大化。中國醫生的薪資是由醫院直接發放的，個人收入與醫院的經濟效益直接掛鉤。且醫生的收入主要由三部分組成：技術服務收費、財政補貼和藥品經營差價。在中國，技術服務的價格相對比較低廉，而政府對醫療衛生事業的財政投入比重逐年下降，財政補貼作用很小，這就使得藥品經營差價成為醫生收入的主要來源，也必然導致醫生“開大處方”、“用高價藥”來提高個人收入的誘導需求問題。而美國公立醫院擁有比較完善的醫護人員薪酬支付體系，醫護人員的薪金主要由第三方（政府或醫療保險公司）支付，不與醫院業務收入掛鉤。大多數醫院采用浮動工資制，醫護人員收入水平與服務質量、服務數量和患者滿意度相關。美國還存在一種較新穎的付費方式，按績效付費（PFP），其基本原則是獎優罰劣。在這種薪酬支付體系下，過度的誘導需求會造成患者滿意度下降，從而影響到醫生的個人收入，這在一定程度上遏制了醫生誘導需求行為。（3）醫療費用支付方式。醫療費用的支付方式對醫生行為具有決定性的影響。按項目付費和按定額付費都可能激發醫生誘導需求的動機。中國目前普遍采用按服務項目付費的支付方式，在這種支付方式下，醫療服務供方不承擔任何費用風險，而完全由支付方來承擔，此時醫生與患者利益完全一致，醫生愿意提供質量高、價格昂貴的醫療服務以增加收入，患者希望得到優質的滿足需求的醫療服務以提高自身效用，醫患雙方合謀的道德風險由此產生。美國的醫療費用支付方式以按疾病診斷相關分組預定額付費制（DRGs-PPS）為基礎，并在社區層面采用兩種按“人頭”付費的結算辦法：一是“初級保健管理項目（PCCM）”，二是“健康維持組織（HMOs）”。在這種支付制度下，醫療服務機構獲得的費用是按每位病人所屬的疾病分類和等級定額支付的，醫生的收入來自預付醫療費用與實際治療成本之間的差額，這使得醫生有動力去盡量提供成本低廉的醫療服務，減少患者的醫療消費量。（4）醫療服務市場化程度。高度市場化是美國醫療服務市場的一個突出特點，而美國醫生誘導需求并不嚴重的根本的原因在于，市場機制具有一定的免疫力，具有克服自身失靈的能力。在美國這種發達市場經濟國家，醫療服務的高度市場化已經演化出克服醫生道德風險的機制——市場聲譽機制。在信息嚴重不對稱的醫療服務市場，聲譽有著很高的價值，患者是根據醫生的聲譽狀況來選擇醫生。過度的誘導需求只會降低醫生的聲譽，影響其未來收入的增長。所以對醫生來說，以患者利益為導向，抑制自身的道德風險，是為了收獲長期利益的理性選擇。中國的醫療系統中90%以上是國有醫院，國家行政事業單位的基本醫療定點也都在國有醫院，所以國有醫院具有天然的壟斷條件，而私營醫院則因政策限制，規模和實力遠遠落后于國有醫院。由于這種壟斷地位的存在，在醫療設備和藥品的引進方面，國有醫院擁有明顯的經濟和政策優勢，再加上醫療產品本就缺乏需求彈性，因此，其提高醫療產品的數量和價格并不會造成消費需求的減少。另一方面，醫療服務市場的壟斷未能演化出聲譽機制，這就為醫生誘導需求提供了有利條件。

三、中國醫生誘導需求的對策建議

（1）發展全科醫生制度，合理配置衛生資源。我國的醫療衛生資源配置嚴重失衡，醫療資源過分集中在大城市和大醫院，基層醫療衛生資源嚴重缺乏，其格局與醫療衛生服務需求結構極不對稱。因此，應該大力發展全科醫生制度，提高全科醫生所占比例，加強職業教育和資格審核。這樣不僅改變了委托人與代理人之間的信息不對稱程度，而且也能滿足基層的醫療服務產品需求，合理配置衛生資源。（2）增加激勵性約束。如前所述，醫生的收入方式是產生誘導需求最直接的原因，加強激勵性約束可以有效降低其產生誘導需求的主觀動機。首先，要降低藥品經營差價所占收入的比例，提高技術服務類產品的價格，將醫生的薪酬水平與服務質量和患者滿意度掛鉤。其次，通過市場競爭狀況來反映醫生的服務質量，為患者選擇和“用腳投票”提供充分信息，并使醫生的誘導需求行為受到來自市場傳遞的壓力，增加其誘導需求成本。（3）改革醫療費用支付方式。傳統的按服務項目付費方式有很大弊端，可以從兩個途徑來進行改革。第一個，將后付制改為預付制，即用按病種付費和按人頭付費來代替按項目付費。第二個，在現有按項目付費的基礎上，增加績效關聯和總額預算，如支付方只支付90%的醫療費用，另外的10%根據醫療服務供方績效考核的結果來支付，并且在醫療費用的歷史水平基礎上，綜合考慮物價變化、病人服務量變化、疾病結構變化，制定醫療費用總額預算，約束醫生誘導行為。（4）完善監督機制，加強信息披露。加強監督有利于降低醫療服務市場信息不對稱的程度。完善監督機制，需要建立一個由政府、群眾代表和專家參與的質量監管和評價制度。先通過專家研究來選擇和確定一批比較成熟和穩定的質量指標，然后對質量信息進行收集、處理和分析，建立公布質量信息的平臺，最后利用現代先進的通訊傳播技術，及時公開相關醫療信息，以利于在醫療過程中患者能夠及時對醫療行為進行監督，并能夠在醫療服務后進行全面的質量評價。

參 考 文 獻

[1]保羅·費爾德斯坦.《衛生保健經濟學》中譯本.經濟科學出版社，1993

[2]黃如意.《醫療市場的“薩伊定律”——供給誘導需求》.衛生軟科學.2008（3）

[3]呂國營.《羅默法則的政策指向性》.財政研究.2009（3）

[4]呂國營，薛新東.《衛生經濟學中供方誘導需求命題研究評述》.經濟學動態.2008（9）

[5]寧德斌.《醫生引致需求及其治理》.武漢大學學報.2011（1）

[6]舍曼·富蘭德.《衛生經濟學》（第三版）.中譯本.中國人民大學出版社，2004

[7]薛新東，趙曼.《供給誘導需求研究綜述》.醫學與哲學.2008（2）