奧美拉唑胃內保留治療新生兒消化道出血的護理

莫 蘭 李淑賢

1.廣東省云浮市婦幼保健院，廣東云浮 527300；2.廣東省婦幼保健院，廣東廣州 510000

新生兒消化道出血絕大多數為早期新生兒，出生后最初2周易出現消化道出血，估計與新生兒出生后數天的高胃酸有關，新生兒出生后高胃酸持續到出生后第10天，尤以前2～4 d為甚。新生兒消化道出血除與其本身的高胃酸有關外，重度窒息、早產兒、低出生體重兒、合并新生兒缺氧缺血性腦病和（或）顱內出血、重癥感染及開奶過早也是新生兒發生消化道出血的高危因素。臨床表現以嘔血、便血為主，是新生兒死亡的主要原因。我科應用早期洗胃后胃管注入奧美拉唑治療新生兒消化道出血30例，并給予綜合性護理措施，取得了滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文病例均為我院2010年10月—2012年9月共收治新生兒消化道出血患兒60例，其中男33例，女27例；年齡3 h～23 d，平均為7 d，隨機分成治療組30例和對照組30例。治療組平均年齡（5.17±3.24） d，足月兒11例，早產兒19例，入院前病程（1.48±0.53） d；對照組平均年齡（5.06±3.78） d，足月兒10例，早產兒20例，入院前病程（1.53±0.51） d；兩組性別、平均年齡及病情輕重程度比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 診斷依據

根據臨床表現及檢查，在原發病基礎上，突然出現嘔血、便血、胃內抽出暗紅或咖啡色液體，潛血試驗(++～+++)，排除先天性消化道畸形等外科疾病、新生兒咽下綜合征、藥物影響及全身出血性疾病，視為有消化道出血發生。

1.3 治療方法

兩組均予常規治療，保持安靜及呼吸道通暢，建立靜脈通道并保證通暢，在積極治療原發病基礎上予插胃管，嚴重出血者輸血，對照組予冰生理鹽水洗胃，至洗出胃液轉清后拔出胃管，同時予維生素K1、止血敏靜注，連用3 d；治療組用1.4%碳酸氫鈉洗胃，至洗出胃液轉清后，胃管注入奧美拉唑0.5 mg加冰生理鹽水5 mL，注后夾住胃管胃內保留，12 h 1次，療程3 d，每次胃管注入奧美拉唑前將胃內容物抽出送檢做隱血試驗，直至出血停止。觀察經治療后兩組患兒嘔血和黑便停止情況。

1.4 療效判定標準

消化道出血停止時間以未嘔血及咖啡色液體或注藥抽出胃內容物潛血陰性為止；便血停止時間為首次黃色大便時間或大便隱血試驗陰性；顯效：24 h未見嘔血、黑便；有效：24～48 h無嘔血及黑便；胃內容物潛血陰性，大便隱血試驗陰性；無效：治療48 h后仍有嘔血、黑便未減少或加重，大便潛血持續陽性。

1.5 統計學處理

采用t檢驗或u檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05提示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較

治療組顯效15例，有效12例，無效3例，總有效率90%；對照組顯效8例，有效10例，無效12例，總有效率60%，治療組總有效率明顯優于對照組，有顯著性差異P<0.01。

2.2 兩組癥狀消失時間比較

治療組患兒在嘔血、黑便停止、大便隱血試驗陰性3項指標上明顯短于對照組，差異均具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組癥狀消失時間比較（h）

2.3 不良反應

臨床未發現不良反應，未發生護理并發癥。

3 護理

3.1 一般護理

禁食，取頭側位，保持安靜及呼吸道通暢，建立兩條靜脈通道并保證通暢，送檢血常規、出凝血時間、血型并備血。嚴密觀察患兒神志、面色、呼吸、心率、血壓、肢體溫暖度、尿量及是否有嘔吐、便血等。

3.2 胃管的護理

插胃管前選擇新生兒硅膠胃管，早產兒用6號胃管，足月兒用8號胃管，并用針筒向胃管注入空氣,檢查是否通暢，應先量好胃管長度且做好標記，備好洗胃液1.4%碳酸氫鈉溶液250 mL。患兒應取平臥位,頭偏向一側，并清除口咽部的分泌物，然后用石蠟油潤滑胃管前端后從患兒口腔插入，動作要輕柔，技術要嫻熟，插入胃管后應抽吸胃液以確保在胃內后，再用膠布將其固定于嘴角、面頰部及肩部，防止洗胃過程中患兒哭鬧致胃管部分脫出不能及時發現。插入胃管后先通過注射器吸盡胃內容物和積血，觀察記錄其性質、顏色、量，每次緩慢注入1.4%碳酸氫鈉溶液10～15 mL，保留1～2 min，吸出注入的液體，速度要緩慢，要求注入量與抽出量相等，進出量要掌握平衡，如上反復至洗出液澄清為止，操作過程中，可適當輕柔更換患兒體位或將胃管開口端向前后左右方向變動，既可沖洗整個胃部，又防止長時間沖洗一處，造成胃黏膜損傷而加重出血。再予奧美拉唑0.5 mg加冰生理鹽水5 mL，注后夾住胃管胃內保留，保持左側臥頭高腳低位，以防止注入的液體或藥物反流導致嘔吐及誤吸。視病情需要12 h重復給藥，每次胃管注入奧美拉唑前將胃內容物抽出送檢做隱血試驗，直至出血停止。在洗胃過程中應嚴密觀察患兒的呼吸、心率、面色的改變并詳細記錄，病情變化應及時匯報醫生。

3.3 積極治療原發病

根據患兒缺氧情況提供有效給氧方式，如頭罩給氧，氧流量4～5 L/min，鼻導管給氧，氧流量0.5～1 L/min，頭罩或鼻導管給氧無效者，改用持續氣道正壓(CPAP)給氧，嚴重病例氣管插管，采用人工機械通氣。做好血氧飽和度和血氣分析檢測，根據臨床表現及血氣分析檢測調整給氧方式和吸氧濃度，使PaO2維持在8～12 kPa，不宜過高，以防氧中毒。建立兩條靜脈通道，迅速糾正休克，糾正水電解質紊亂和酸堿平衡失調，有計劃輸入電解質溶液；對重癥感染者及時應用有效抗生素控制感染；寒冷損傷綜合征要及時復溫，改善微循環；有顱內高壓、抽搐等應及時處理；貧血嚴重者給予輸血等支持對癥治療。

3.4 飲食護理

嘔血者一律禁食至出血停止后24 h[1]。患兒禁食階段需用靜脈高營養維持體內熱能、新陳代謝及生長發育的需要。開始進食后，應嚴格控制奶量，喂養原則為適量，循序漸進[2]。應盡可能采用母乳或稀釋早產兒配方奶，首次喂入奶量2～5 mL，每3 h 1次，進餐后需嚴密觀察患兒腹部癥狀及有無嘔血、便血，且每次喂奶前應查看胃內有無殘余奶，當胃內殘余奶量超過上次喂入的1/3時，或出現嘔吐、腹脹、便血時，說明患兒不能耐受，應暫停喂奶或減量喂養；若無繼續出血及患兒能耐受時，逐漸加大喂入量到按需母乳喂養。

3.5 心理護理

宣教安靜休息有利于止血，告知家屬減少探視，關心、安慰家屬。積極回答家屬提出的各種問題，以減輕他們的疑慮。搶救工作應迅速而不忙亂，各項檢查及治療工作集中進行，減少對患兒的刺激。

4 討論

綜合性護理措施治療新生兒消化道出血極為重要，能防止護理并發癥。由于危重新生兒胃內壓較低，結合中樞神經系統抑制等綜合因素，使患兒產生一種“胃輕癱”現象[3]。新生兒胃酸較低，呈高胃泌素狀態，且血中凝血活酶活性較低，任何應激性誘因均可使胃粘膜血流紊亂，胃酸分泌異常導致胃粘膜屏障破壞，胃粘膜組織變性、壞死、形成潰瘍和糜爛，出現上消化道出血。新生兒大腦對缺氧最敏感，延髓血管運動中樞功能障礙可使胃粘膜血流減少或使胃粘膜抗酸腐蝕力下降，引起廣泛性的胃粘膜出血和胃功能紊亂[4]。消化道出血時致胃內容物增加，胃賁門括約肌松馳,吸痰時刺激咽部黏膜充血水腫及胃管刺激使分泌物增多，極易反射性引起嘔吐和腹脹、呼吸困難等[5]。必須采取積極有效的治療護理措施，迅速控制出血。我們把奧美拉唑胃內灌注保留治療新生兒消化道出血，奧美拉唑可以抑制H+-K+-ATP酶，具有強大而持久的抑制胃酸分泌作用，從而有效地抑制基礎胃酸及因刺激而分泌的胃酸，阻斷了胃酸對潰瘍面的侵蝕，并發揮體液與血小板誘導的止血作用，有助于血小板聚集，血凝塊形成[6]。同時奧美拉唑可提高胃電位差，增加胃黏膜抵抗力，改善胃黏膜循環，維持上皮細胞能量代謝，加速胃黏膜再生和修復，促進潰瘍愈合，所以對新生兒上消化道出血的治療具有良好效果。在觀察中我們還體會到對危重新生兒應盡早留置胃管檢查胃液，不僅有利于動態觀察病情變化，盡早發現出血并用藥治療；還能及時抽出胃液、積血，有利于血液凝固，減輕嘔吐、腹脹、改善呼吸困難等癥狀。熟練掌握插管技巧、加強用藥的觀察與護理，是防止護理并發癥、提高療效的關鍵。

[1] 金漢珍，黃德珉，官希吉.實用新生兒學[M].3版.北京:人民衛生出版社，2003:245-247.

[2] 馮貴碧.96例新生兒出血癥的護理[J].當代護士，2002（11）:39-40.

[3] 毛志芹，劉雪雁，王偉，等.窒息新生兒胃電節律改變及普瑞博思的療效觀察[J].中國實用兒科雜志，2000，15(7):427-429.

[4] 黃寶榮.新生兒上消化道出血的病因探討及其護理[J].黑龍江護理雜志，1998，4(10):8.

[5] 朱巖卉.重癥新生兒并上消化道出血的護理[J].右江醫學，2002，4(30):372.

[6] Brunner G.大劑量雷尼替丁及奧美拉唑靜脈治療重癥消化性潰瘍伴上消化道出血-開放性隨機對照研究[J].中華兒科雜志，1991，11（5）:295.