新生兒重癥監護病房內獲得性真菌性敗血癥19例臨床分析

蔣林

湖南省郴州市兒童醫院，湖南郴州 423000

真菌感染在NICU的發病率增加，特別是院內獲得性真菌性敗血癥逐漸增多。由于臨床特異性不高，且多發生于早產兒，早期診斷有一定的困難。故提高對真菌性敗血癥的認識很重要?，F將我院近幾年真菌性敗血癥的發病情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月—2012年4月在我院NICU住院患兒3513例，胎齡小于32周早產兒408例。發生真菌性敗血癥患兒共19例，其中男12例，女7例。早產兒16例，最小胎齡26周，最大胎齡31周，平均（28.20±1.52）周；出生體重730～1430g，平均（1058±352）g，出生體重＜1500g 12例，出生體重＜1000g 4例。足月兒3例，男2例，女1例，體重均為適于胎齡兒。19例患兒經血培養確診真菌性敗血癥。真菌性敗血癥的診斷標準符合衛生部頒布的《醫院感染診斷標準》[1]，具有相應的臨床體征和癥狀，同時血液真菌培養陽性。

1.2 方法

采用回顧性研究。對19例真菌性敗血癥的患兒的一般情況、臨床表現、侵入性操作、相關輔助檢查、治療與轉歸情況進行記錄確診并總結和分析。所有病例在出現癥狀后均同時在不同部位抽取2份血樣送檢血培養，PICC置管者拔管時除采不同部位血外同時送檢導管尖端培養。血培養陽性患兒常規行腰椎穿刺術，1例家屬拒絕檢查，1例未來得及檢查死亡。

2 結果

2.1 一般情況

16例早產兒生后12 h內入院，其中15例合并呼吸窘迫綜合征，13例診斷宮內感染，5例合并動脈導管未閉；3例足月兒中1例先天性全腸段型巨結腸行造瘺術術后因短腸綜合征住院2月，1例胎糞性腹膜炎腸穿孔手術治療，1例雙側乳糜胸行雙側胸腔引流。19例均行機械通氣治療，最長通氣時間51 d，最短術后麻醉清醒撤機。19例均行深靜脈置管，其中有8例行臍靜脈置管7 d后行經外周中心靜脈置管術（PICC），PICC留置時間15～42 d。19例均在真菌感染前曾使用過2種以上廣譜抗生素，包括復達欣、拉氧頭孢、舒普深、美羅培南 和萬古霉素。19例均入院后曾行血培養檢查陰性，胎糞性腹膜炎腹腔液培養為糞腸球菌。1例母親產前患真菌性陰道炎，產時已治愈。

2.2 臨床表現

出現癥狀的時間為生后12～42 d，16例早產兒中發病時體重＜1000g2例，在1000～1500g10例，體重＞1500g4例，表現為頻繁呼吸暫停15例、反應差11例、末梢循環灌注差9例、呼吸急促3例、驚厥1例。足月兒3例均有發熱，末梢循環灌注差。輔助檢查：外周血WBC計數異常16例，＜5.0×109/L 10例，＞20×109/L 6例；血小板計數＜100×109/L 14例；14例CRP升高（參考值0～10mg/L），其中10～30mg/L 8例，30～50 mg/L 6例；PCT增高8例，均在0.5～10ng/mL（參考值＜0.5ng/mL）。血培養近平滑假絲酵母8例，高里假絲酵母3例，都柏林假絲酵母2例、光滑假絲酵母3例，熱帶假絲酵母3例，清酒假絲酵母2例，白假絲酵母1例。19例中17例曾行腦脊液常規、生化及培養檢查，其中1例CSF培養結果與血培養一致，均為白滑假絲酵母菌，CSF白細胞與蛋白均增高，頭顱CT提示有片狀壞死，診斷為真菌性敗血癥合并真菌性腦炎。診斷為導管相關血流感染5例，其中3例發生在同一周內，且均為光滑假絲酵母。藥敏提示對二性霉素B和氟康唑敏感率為100%。

2.3 治療及轉歸

15例出現癥狀后均立即拔除PICC 導管，2例癥狀出現在拔管后，2例因體重低，考慮存在穿刺困難，未拔管，經PICC管給藥。19例均予氟康唑靜脈滴注6mg/（kg·d），并給予丙種球蛋白支持治療。血培養結果回報后，15例停用抗生素，4例因不能排除合并細菌感染仍繼續使用抗生素，氟康唑用藥時間5～37 d，平均19 d。治愈標準：臨床癥狀消失，血象恢復正常，且連續2次復查血培養陰性。19 例患兒中17例治愈，1例超低出生體重兒病情危重，出現多器官功能衰竭，治療5 d無效死亡；2例懷疑真菌感染患兒經PICC給予氟康唑患兒共治療6 d（用藥3天后再采血送檢）后癥狀無緩解，血培養持續陽性，拔管后分別治療25 d和30 d愈。1例診斷為真菌性腦炎患兒家屬因擔心后遺癥問題放棄治療自動出院。

3 討論

近年來，國內NICU 真菌感染發生率較前明顯上升,已引起廣大醫護工作者的重視，相關報道也增多[2-4]。國內外資料顯示[2,5]，真菌性敗血癥的的發病率與胎齡、出生體重、侵入性操作、靜脈營養及廣譜抗生素的使用密切相關。小胎齡、低出生體重的早產兒仍是真菌性敗血癥發生的主要群體。本資料中19例患兒有16例為早產兒、低出生體重兒。假絲酵母菌是早產兒真菌感染的主要病原體，近平滑假絲酵母菌的感染率有上升趨勢，本研究19例真菌敗血癥患兒中，近平滑假絲酵母菌8例，占42.1%，位居首位，遠高于白假絲酵母菌的5.3%。與國內報道相符[3,4,6]。

和其他細菌性敗血癥類似，新生兒真菌性敗血癥的臨床表現無特異性。發熱在早產兒中較為少見，多見于足月兒。反應差、拒乳、灌注差、頻繁呼吸暫停、喂養不耐受等為早產兒的主要臨床表現。對于表現出現在晚期早產兒時，應高度警惕真菌感染可能。真菌性敗血癥可累及多個臟器，若中樞遭受感染時，預后不良。目前診斷的主要標準仍是微生物培養。但由于存在假陰性可能，且時間長，容易導致治療延誤甚至漏診。本組中死亡患兒在出現癥狀時血培養陰性未引起足夠的重視，加強了抗細菌感染，待第2次血培養陽性時患兒已發展為多器官功能衰竭。早產兒尤其是晚期早產兒出現原因不明血小板減少，伴白細胞降低，需高度警惕真菌感染可能。CRP和PCT在真菌性敗血癥時可表現為輕、中度增高，缺乏特異性，部分患兒仍在正常范圍。提示臨床癥狀的觀察及高危因素的監測仍是防治早產兒真菌性敗血癥的重點。近年來有報道[2]測血漿(1, 3)-β-D 葡聚糖（BG）可用于侵襲性真菌感染診斷，BG檢測具有較好敏感性和特異性，且迅速、簡便，2 h 即可出結果，血BG水平可作為真菌性敗血癥的診斷、療效及預后判斷的一個重要指標。

真菌性敗血癥的高危因素較多，目前國外報道[7-9]主要包括早產、低出生體重、長期廣譜抗生素應用、中心靜脈置管、機械通氣、長期靜脈營養、外科手術等。本組資料19例患兒均有上述高危因素存在，5例患兒明確存在導管相關血流感染，且有爆發流行趨勢，由于處置措施得當，避免重大院感事件發生。真氟康唑對假絲酵母有極高的敏感性。本組患兒氟康唑敏感率高達100%，臨床顯示治療效果較好。在懷疑真菌感染或血培養陽性時，即使不能確定是否為導管相關血流感染，也應盡早拔管，本資料2例患兒拔管后癥狀明顯改善，但由于病例數少，有關院內感染是否常規拔深靜脈置管仍是一個值得探討的問題。關于氟康唑預防性應用的報道[10]提示該藥明顯降低VLBWI真菌感染風險，且真菌耐藥性未見增加。目前對預防NICU真菌性敗血癥無特異方法，菌性敗血癥感染源仍是一個困擾臨床醫生的問題，本組資料中3例PICC導管相關血流感染聚集發生時行暖箱水槽、環境物表采樣、同病房其他患兒咽拭子及工作人員手培養時未發現同源菌生長，且僅聚集發生過1次后未再出現。加強手和環境衛生、減少侵入性操作、合理使用抗生素是預防重點，此外若存在真菌感染高危因素時早期小劑量預防使用抗生素是降低院內真菌性敗血癥的措施之一。

[1] 中華人民共和國衛生部.醫院感染診斷標準（試行）[J].中華醫學雜志，2001，81（5）：314－320.

[2] 李秋平,高昕,黃捷婷,等.PNICU 內早產兒真菌性敗血癥臨床特點分析[J].臨床兒科雜志,2010,28(6):817－820.

[3] 侯慶中,鐘巧,楊建珊.新生兒重癥監護病房熱帶假絲酵母菌暴發流行控制[J].中華醫院感染學雜志,2009,9(13):1662-1663.

[4] 李暉,鐘巧,高曉玲.新生兒重癥監護病房真菌性敗血癥感染因素分析與感染暴發控制[J].中華醫院感染學雜志,2011,21(3):440-441.

[5] Baley JE，Ellis FJ.Neonatal candidiasis：ophthalmologic infection[J].Semin Perinatol,2003,27(5):401-405.

[6] 馬曉路,孫偉,劉濤.新生兒重癥監護室內假絲酵母菌敗血癥感染9例分析[J].中華兒科雜志,2006,44(9):694－697.

[7] Makhoul IR，Sujov P，Smolkin T，et al.Epidemiological,clinical, and microbiological characteristics of late-onset sepsis among very low birth weight infants in Israel: a national survey[J].Pediatrics，2002，109（1）：34－39.

[8] Stoll BJ，Hansen N，Fanaroff AA，et al.Late-onset sepsis in very low birth weight neonates：the experience of the NICHD Neonatal Research Network[J].Pediatrics，2002，110（2 pt 1）：285－291.

[9] David K，Karen DF.Clinical microbiology of bacterial and fungal sepsis in very-low-birth-weight infants [J].Clin Microbiol Rev，2004,17(3):645－646.

[10] 李晉蓉,李作婭,徐小敏.小劑量氟康唑預防新生兒重癥監護室真菌感染的臨床觀察[J].兒科藥學雜志,2009,15(2):20－21.