老年與非老年維持性血液透析患者心臟重構(gòu)的臨床特點(diǎn)

潘金林 岳菊三 石春暉 冷雪姣 吳耀俊

丹陽市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇丹陽 212300

尿毒癥常發(fā)生心血管病變，是尿毒癥患者的主要死因之一[1]。MHD患者由于各種原因?qū)е滦募p傷或心臟負(fù)荷增加，出現(xiàn)心房和心室大小、組織結(jié)構(gòu)和功能出現(xiàn)不同程度的異常。目前認(rèn)為，左室肥厚和左室舒張功能減退是尿毒癥心肌損害的主要特征，且是影響患者存活率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[2]。近年來，我國老年人口的迅速增長, 老年血液透析患者逐漸增多，本研究對(duì)我院老年血液透析患者心臟結(jié)構(gòu)及功能特點(diǎn)進(jìn)行了分析。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取我院2009年1月—2013年1月維持性血液透析患者112例（透析齡 ＞6個(gè)月），其中男66例，女46例，年齡18～84歲，，分為老年組40例（≥60歲），男24例，女16例，年齡60～84歲，平均（69.42±7.39）歲，非老年組72例（＜60歲），男40例，女32例,平均（52.26±15.17）歲。除外透析前有冠心病、風(fēng)濕性心臟病及其他原發(fā)性心肌病、心臟超聲檢測(cè)進(jìn)行前3月內(nèi)發(fā)生急、慢性心功能不全患者。血管通路均為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，每周透析3次，每次4 h，采用碳酸氫鹽透析液，低通量合成膜透析器，膜面積1.4 m2，血流量200～280 mL/min，透析液流量500 mL/min。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料 收集患者性別、年齡、透析齡、血紅蛋白（Hb）、血清白蛋白（Alb）、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG) 、高密度脂蛋白膽因醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽因醇（LDL-C）。

1.2.2 心臟超聲 患者超聲心動(dòng)圖檢查均在透析后第2天進(jìn)行，采用菲利普IU33彩色多普勒超聲診斷儀，患者取左側(cè)臥位，常規(guī)取經(jīng)胸左室長軸切面，測(cè)量主動(dòng)脈寬度（AO），左房收縮末期內(nèi)徑(LAD)，間隔舒張末期厚度（IVSTd）、左室后壁厚度（LVPWT）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVIDd）、左心室收縮末期內(nèi)徑（LVIDs），左室射血分?jǐn)?shù)（EF）、左室短軸縮短速率(FS)；觀察各瓣膜鈣化及返流情況。于心尖四腔位測(cè)量傳張?jiān)缙诤褪鎻埬┢谧畲笱魉俣戎龋‥/A），當(dāng)FS＜25%,EF＜50%時(shí),診斷左室收縮功能障礙; 當(dāng)E/A＜1時(shí)診斷左室舒張功能障礙。根據(jù)Devereux公式計(jì)算左室質(zhì)量(LVM)及左室質(zhì)量指數(shù)(LVMI,單 位：g/m2)：LVM=0.8×1.04×[(IVSTd+LVPWT+LVIDd)3-LVIDd3]+0.6，LVMI=LVM/BSA(左室質(zhì)量/體表面積)。左心室肥厚標(biāo)準(zhǔn); LVMI男性≥125g/m2，女性≥120g/m2時(shí)，診斷為左心室肥厚( LVH)；LVH伴RWT ＞0.45為向心性肥厚，LVH 伴RWT＜0.45為離心性肥厚。EF＜50%、FS＜25%定義為左室收縮功能不全，E/A＜1定義為左室舒張功能減退。

表1 老年組與非老年組一般臨床資料比較

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)均采用stata10軟件處理。計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 老年組與非老年組一般臨床資料比較

老年組TC高于非老年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在性別構(gòu)成、透析齡、Hb、Alb、TG、HDL-C、LDL-C等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 老年組與非老年組心臟結(jié)構(gòu)功能和功能比較

兩組患者心臟收縮功能均正常；40例老年MHD 患者中21例(50.25%)有LVH，其中向心性肥厚6例(28.57%)，離心性肥厚15例(71.43%)。與非老年組比較，老年組左房擴(kuò)大、舒張功能減退及二尖瓣鈣化患病率較組多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但是LVH、左心室收縮功能、瓣膜反流、左室收縮功能減低患病率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

表2 老年組與非老年組心臟結(jié)構(gòu)功能和功能比較

3 討論

維護(hù)性血液透析患者可出現(xiàn)多種心臟結(jié)構(gòu)改變，如瓣膜鈣化、心房和心室擴(kuò)大、室間隔、左室后壁厚等。MHD早期主要以高血壓引起的壓力負(fù)荷增高為主，心肌纖維呈并聯(lián)性增生，肌纖維變粗，心室壁異常增厚，心室腔無明顯擴(kuò)大，表現(xiàn)為向心性肥厚；晚期則由貧血、水鈉潴留、動(dòng)靜脈內(nèi)瘺等因素所致的容量負(fù)荷增高為主，心肌纖維呈串聯(lián)性增生，肌纖維伸長，心室腔擴(kuò)大，表現(xiàn)離心性肥厚。在本研究中，雖然兩組患者LVH發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但兩組患者LVH發(fā)生率分別為50.50%和56.94%，以離心性肥厚為主，可能與透析時(shí)間較長有關(guān)。同時(shí)，左心室舒張功能減退發(fā)生率分別為45.00%和23.94%，表明和LVH和左心室舒張功能減退是MHD患者左心室結(jié)構(gòu)和功能改變的主要表現(xiàn)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[3]。但LVH發(fā)生率低于國內(nèi)報(bào)道[4]。

左心房大小是反映左心室舒張功能障礙的嚴(yán)重性和慢性的指標(biāo)，壓力和容量負(fù)荷的升高均可導(dǎo)致左心房擴(kuò)大。左心房壓力負(fù)荷的增高出現(xiàn)于二尖瓣狹窄或者繼發(fā)于左心室收縮或舒張功能障礙的左心室充盈壓的升高。左心房容量負(fù)荷的升高源于二尖瓣的反流、心輸出量的升高，左向右的分流，或者是動(dòng)靜脈瘺[5]。本研究中透析患者存在左房增大，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[6]。進(jìn)一步分析表明，老年組左房擴(kuò)大明顯高于非老年組。提示長期使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺及左心室舒張功能減退參與了左心房擴(kuò)大的發(fā)生和發(fā)展。

本研究也發(fā)現(xiàn)老年患者二尖瓣鈣化發(fā)生率高于非老年組。心臟瓣膜病變?cè)谛难懿l(fā)癥的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，同時(shí)也是預(yù)測(cè)MHD 患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可導(dǎo)到心臟結(jié)構(gòu)和功能改變甚至猝死等[7]。主動(dòng)脈瓣最常受累，其次為二尖瓣，主要發(fā)生在瓣環(huán)，后期可累及瓣體。隨著年齡的增長，透析時(shí)間的延長，瓣膜鈣化發(fā)生率逐漸升高。原因可能是由于主要于長年的 MHD所致的血流動(dòng)力學(xué)改變引起[8]。

在本研究中以HbAlb及血脂水平為指標(biāo)對(duì)患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)除TC外，其他指標(biāo)在兩組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示TC對(duì)心臟的功能結(jié)構(gòu)有一定的影響,加強(qiáng)對(duì)TC的控制可能有助于減輕患者心臟結(jié)構(gòu)改變的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

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