左卡尼汀改善維持性血液透析患者左心室重構

吳耀俊 石春暉 冷雪姣 譚俊華 潘金林 林翼金

丹陽市人民醫院腎內科，江蘇丹陽 212300

心血管并發癥是維持性血液透析患者主要死因之一。由于存在心肌損傷或心臟負荷增加，MHD患者易出現心室重構，表現為心室大小、組織結構和功能出現不同程度的異常。研究認為 MHD患者易出現左卡尼汀缺乏，是MHD患者發生心室重構的重要原因，補充左卡尼汀可改善心肌營養代謝，增強心肌收縮力[1]。本研究對53例維持性血液透析患者進行了為期6個月的觀察，以了解左卡尼汀對左室重構的影響。

表1 兩組患者一般資料比較

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2008年1月—2012年1月維持性血液透析患者53例（透析齡＞6個月），隨機分為對照組23例，治療組30例。所有患者均采用金寶AK95透析機，碳酸氫鹽透析液，每周3次，14L透析器，血流量200～260 mL/min，透析液流量500 mL/min，每次4 h，每周3次。排除頑固性高血壓、風濕性心臟病、心肌病、心臟手術史及近三個月內發生急慢性心功能不全患者。兩組患者性別、年齡、透析齡等一般資料比較差異無統計學意義（表1）。

1.2 方法

治療組于每次透析后靜脈注射左卡尼汀1 g，B組血透后不適用左卡尼汀，觀察時間為6個月。兩組均根據病情需要使用降壓藥物、骨化三醇、促紅細胞生成素等。兩組均于治療前及治療6個月后行超聲心動圖檢查。

1.3 觀察指標

所有患者均在治療開始前和治療結束后行超聲心動圖檢查，超聲心動圖檢查均在透析后第2天進行，采用菲利普IU33彩色多普勒超聲診斷儀，患者取左側臥位，常規取經胸左室長軸切面，測量間隔舒張末期厚度（IVSTd）、左室后壁厚度（LVPWT）、左室舒張末期內徑（LVIDd）、左心室收縮末期內徑（LVIDs）。根據Devereux公式計算左室質量(LVM)及左室質量指數(LVMI,單 位：g/m2)：LVM=0.8×1.04×[(IVSTd+LVPWT+LVIDd)3-LVIDd3]+0.6，LVMI=LVM/BSA(左室質量/體表面積)。

1.4 統計學分析

表2 兩組患者超聲心動圖檢測結果比較

2 結果

兩組患者超聲心動圖檢測結果比較 治療開始時，治療組與對照組 LVIDs、LVIDd、IVSTd、PWTH、LVMI 差異統計學意義。經6個月左卡尼汀治療，治療組的LVIDd、LVMI較治療前明顯下降（P＜0.05）。對照組各指標在研究開始及結束時無明顯變化（P＞0.05），見表2。

3 討論

近年來，透析技術取得了很大的發展，尿毒癥患者生存期延長，然而，心血管并發癥仍是MHD患者的主要死因。尿毒癥MHD患者由于存在高血壓、細胞外液容量增加、貧血及動靜脈內瘺等因素，導致左心室長期負荷過度，心肌細胞發生肥大，導致向心性或遠心性左心室肥厚[2]。其心臟結構改變的可表現為心臟擴大，且以左心房、左心室更為明顯、同時伴有左室壁肥厚、室間隔肥厚等[3]，最終損害心臟收縮和舒張功能，導致心血管不良事件的發生，因此減少血透患者心臟病變是臨床工作的重點之一。

左旋卡尼汀是促進正常心肌細胞脂肪酸氧化過程的重要物質,可轉運長鏈脂肪酸進入線粒體基質通過氧化提供能量。在心肌和骨骼肌含量較高,其主要功能是促進脂類代謝,可加速心肌細胞脂肪的β氧化,還能增加細胞色素還原酶、細胞色素C氧化酶的活性,促進三磷酸腺苷的產生,從而提高心肌內ATP的水平, 是心肌氧化代謝和能量轉運的關鍵控制因素。MHD患者由于攝入不足，腎臟合成減少，及易被透析清除等原因，易發生左卡尼汀缺乏。因此，目前左卡尼汀廣泛用于MHD患者，有助于改善透析患者炎癥狀態[4]。對雄性SD大鼠腎衰模型的研究也表明，補充左卡尼汀可以防止心室肥大，效果隨給藥時間延長而增加[5]。對本組資料研究顯示，給予左卡尼汀后，治療組LVIDd和LVMI得到改善，從而防止了左心室肥大，提示補充左卡尼汀有助于防止心室重構，改善心功能。其機制可能為MHD患者補充足量的左卡尼汀，可提高心肌組織左卡尼汀水平，改善心肌缺血、缺氧狀態，從無氧酵解為主轉為以脂肪氧化為主，恢復心肌的能量代謝得以恢復，預防和減輕心肌損傷，減輕心肌細胞肥大。另外，對阿霉素所致心肌損害大鼠的研究表明，左卡尼汀可通過抑制心肌乳酸脫氫酶釋放，減少丙二醛的生成，提高超氧化物歧化酶的活性，從而對阿霉素所致的心肌損害產生保護作用[6]。在MHD患者，是否也存在類似的機制，目前尚不清楚。

綜上所述，維持性血液透析患者易出現左心室重構，從而導致心血管事件的發生。本研究表明，補充左卡尼汀可以降低MHD患者LVIDs和LVMI，有助減少心血管不良事件的發生。

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[2] 王海燕.腎臟病學[M].北京：人民衛生出版社，2008:1883-1896

[3] 陳香美.臨床診療指南腎臟病學分冊[M].北京：人民衛生出版社，2011:260-267.

[4] Suchitra MM，Ashalatha VL，Sailaja E，et al.The effect of L-carnitine supplementation on lipid parameters，inflammatory and nutritional markers in maintenance hemodialysis patients[J]. Saudi J Kidney Dis Transpl，2011，22(6)：1155-1159.

[5] Seymour A M，Reddy V，Bhandari S.Effects of carnitine supplementation on myocardial function and energy provision in experimental uraemia[J].Frontiers in bioscience(Elite edition)，2013，5：834-844.

[6] 李雅靜，王晨.左卡尼汀注射液對阿霉素所致心肌細胞損害的保護作用[J].現代藥物與臨床，2013，28(1)：18-21.