負(fù)壓封閉引流治療多重耐藥菌感染創(chuàng)面的療效觀察

謝朝云 閆 飛 文 穎 熊永發(fā)

貴陽醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，貴州都勻 558000

多重耐藥菌，主要指對臨床使用的三類或以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌。由多重耐藥菌引起的感染呈現(xiàn)感染不易控制、抗菌藥物治療療效差、管理不好易造醫(yī)院內(nèi)交叉感染[1]、抗菌藥物使用不當(dāng)易造泛耐藥菌的產(chǎn)生等特點,已成為世界范圍的威脅[2]，因此多重耐藥菌感染創(chuàng)面是外科醫(yī)生棘手的問題；近年來我們應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)綜合治療多重耐藥菌感染創(chuàng)面，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有患者均為貴陽醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院2011年6月—2013年3月住院病例，據(jù)臨床癥狀、體征、病原學(xué)培養(yǎng)及抗菌藥物敏感試驗診斷均符合多重耐藥菌感染創(chuàng)面。診斷標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)面檢出細(xì)菌按照衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2011]5號的多重耐藥菌診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷的感染創(chuàng)面患者；入選標(biāo)準(zhǔn)：①16歲≤年齡≤70歲，男女不限,住院患者；②符合多重耐藥菌感染創(chuàng)面的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，未按規(guī)定治療，無法判斷療效，或資料不全，影響療效判斷者；②營養(yǎng)不良、糖尿病、免疫缺陷性疾病和使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素等患者；③嚴(yán)重肝、腎、心臟、造血系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；④孕婦和哺乳期婦女；⑤對VSD材料過敏或?qū)ζ渲谐煞诌^敏者。本次研究共觀察病例40例，男36例，女4例；年齡16～70歲，病程為1個月～5年，隨機分為試驗組和對照組各20例，其中（試驗組/對照組）實驗數(shù)據(jù)如下：產(chǎn)ESBLs大腸埃希氏菌（10/11）例，多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDRAB）（3/2）例，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）（2/2）例，多重耐藥屎腸球菌（1/2）例，多重耐藥糞腸球菌（1/1）例，產(chǎn)ESBLs陰溝腸桿菌（1/1）例，產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯氏菌（1/1）例，多重耐藥奇異變性桿菌（1/0）例。創(chuàng)面感染分級標(biāo)準(zhǔn)參照1995年首屆DM會議制定標(biāo)準(zhǔn)[3]，Ⅰ級：局部皮膚水皰、淺表潰瘍及糜爛；Ⅱ級：潰瘍深達(dá)肌肉、韌帶、肌腱；Ⅲ級：感染形成竇道及膿腫深達(dá)骨質(zhì)。兩組患者在性別構(gòu)成、年齡、創(chuàng)面分級及病程方面比較見表1，兩組病原學(xué)構(gòu)成比見表2，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理顯示差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 材料

由4部分組成；①維斯第(VSD)材料（汕頭市泓志生物科技有限公司生產(chǎn)）：聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫敷料。②三通接頭，在各引流管之間，起到連接作用。③半透性粘貼薄膜：是具有單方向透氣功能的透明薄膜，主要成分為聚氨酯和丙烯酸。④負(fù)壓引流裝置：電動負(fù)壓吸引器持續(xù)吸引，維持負(fù)壓為50～60kPa。

1.3 方法

對照組常規(guī)消毒后，清除壞死組織及炎性滲出物，生理鹽水清潔創(chuàng)面，凡士林紗條創(chuàng)口內(nèi)引流，無菌敷料包扎，分泌物多時，每日換藥2次，4～7 d后，改為每日或隔日1次；觀察組常規(guī)消毒后，清除壞死組織及炎性滲出物，生理鹽水清潔創(chuàng)面，將威克傷材料按創(chuàng)面的大小或稍小于創(chuàng)面覆蓋于創(chuàng)面上，在距創(chuàng)面緣3 cm處戳1個小孔，將威克傷材料上的引流管從小孔引出；再將威克傷材料與創(chuàng)面邊緣間斷縫合，最后用生物透性薄膜粘貼密閉整個創(chuàng)面，薄膜邊緣距創(chuàng)面邊緣3～4 cm，使整個創(chuàng)面呈密閉狀態(tài)。術(shù)后引流管接負(fù)壓裝置，予以持續(xù)負(fù)壓引流，負(fù)壓為50～60kPa。創(chuàng)面清潔、血供豐富、新鮮肉芽組織生長良好后拆除威克傷；兩組治療7 d為1個療程，連續(xù)2～3個療程。如局部感染嚴(yán)重伴有全身中毒癥狀,則在局部換藥時做細(xì)菌培養(yǎng)藥敏試驗,靜脈使用敏感抗菌藥物。觀察兩組患者創(chuàng)面愈合情況及時間進(jìn)行比較。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 創(chuàng)面愈合時間 從治療第1天到統(tǒng)計感染創(chuàng)面完全愈合所需時間。

1.4.2 治療效果 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]。痊愈：感染創(chuàng)面完全痊愈；顯效：感染創(chuàng)面的愈合面積＞80%；有效：感染創(chuàng)面的愈合面積＞40%；無效：感染創(chuàng)面的愈合面積＜40%。痊愈、顯效及有效之和計算總有效率。

1.4.3 抗菌藥物使用強度 根據(jù)WHO提出的約定日劑量和《新編藥物學(xué)》(第16版)推薦的成人平均日劑量確定DDD，計算抗菌藥物的使用頻率(DDDs)。

1.4.4 不良反應(yīng) 記錄兩組治療過程出現(xiàn)的與治療有關(guān)的不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計分析

采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。等級計數(shù)資料運用Ridit分析、計數(shù)資料運用t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組感染創(chuàng)面愈合時間比較

表2 兩組創(chuàng)面愈合時間比較

兩組的愈合時間用t檢驗進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.01)。

2.2 兩組治療效果比較

觀察組20例，其中治愈11例，顯效7例，好轉(zhuǎn)2例，無效0例；對照組20例，其中治愈2例，好轉(zhuǎn)3例，無效5例。兩組為等級資料，用Ridit分析的置信區(qū)間重疊法進(jìn)行比較，觀察組的R值為0.32，觀察組的置信區(qū)間為（0.19，0.45）；對照組的R值為0.68，對照組的置信區(qū)間為（0.55，0.81）；兩組置信區(qū)間95%無重疊，故α＝0.05水準(zhǔn)上差別有統(tǒng)計學(xué)意義，兩組療效等級由“好”到“差”順序排列，R觀察組＜R對照組，故觀察組療效優(yōu)于對照組即多重耐藥菌感染創(chuàng)面用負(fù)壓封閉引流技術(shù)進(jìn)行治療療效好于傳統(tǒng)換藥治療方法。

2.3 兩組使用抗菌藥物的例數(shù)、天數(shù)及DDDs值的比較

觀察組20例，使用抗菌藥物5例，共使用天數(shù)15 d，使用頻率(DDDs)33；對照組20例，使用抗菌藥物11例，共使用天數(shù)57 d，使用頻率(DDDs)59；兩組對比對照組抗菌藥物的使用例數(shù)、使用天數(shù)及頻率(DDDs)均大于觀察組。

2.4 不良反應(yīng)

兩組均未發(fā)現(xiàn)明顯與治療材料及治療藥物相關(guān)的全身與局部反良反應(yīng)；對照組中發(fā)現(xiàn)兩例為同源性多重耐藥大腸埃希氏菌感染，可能為院內(nèi)交叉感染。

3 討論

隨著抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，感染創(chuàng)面多重耐藥菌檢出率不斷增加，給治療帶來困難。負(fù)壓封閉引流(VSD)是治療急慢性感染創(chuàng)面的有效方法和技術(shù)，是處理這些復(fù)雜創(chuàng)傷的標(biāo)準(zhǔn)治療模式[5]。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療效果、愈合時間及抗菌藥物使用例數(shù)、天數(shù)和頻率(DDDs)進(jìn)行比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P＜0.05)。說明用負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療多重耐藥菌感染創(chuàng)面其治療效果好于傳統(tǒng)換藥治療，且愈合時間短，減少抗菌藥物的使用量和時間，從而減少泛耐藥菌的產(chǎn)生；此外觀察組未發(fā)現(xiàn)院內(nèi)交叉感染菌株，而對照組發(fā)現(xiàn)兩株同源性感染菌株，說明存在院內(nèi)交叉感染。

傳統(tǒng)的換藥方法是通過換藥對創(chuàng)面進(jìn)行引流，以便能排出創(chuàng)面內(nèi)壞死組織及分泌物。然而這些治療方法效果不佳，經(jīng)常會出現(xiàn)引流管的堵塞、引流不徹底、感染加重等情況。VSD使治療創(chuàng)面形成一個相對清潔干燥的環(huán)境，促進(jìn)創(chuàng)面毛細(xì)血管擴張、增生，加速水腫消退，加速肉芽的生長促使創(chuàng)面愈合。良好的引流可以使感染創(chuàng)面的微生物及感染性物質(zhì)及時排出，從而減少多重耐藥菌的繁殖及擴散。同時由于局部血液循環(huán)加強提高了局部抗感染的能力，從而快速的控制創(chuàng)面多重耐藥菌的感染[6]。能將引流從點到面，是一種高負(fù)壓下的高效引流裝置，且能加快感染傷口愈合，對傷口積液進(jìn)行有效的預(yù)防處理[7]。還能縮短住院時間，加速創(chuàng)傷愈合[8]。VSD為一個封閉的系統(tǒng),生物膜透氧透濕,防水,隔離了與外界的交叉感染,降低了醫(yī)院內(nèi)交叉感染幾率[9]。能增強白細(xì)胞的吞噬能力以減少細(xì)菌的產(chǎn)生及數(shù)量，幫助傷口快速愈合，調(diào)節(jié)局部組織的pH值，達(dá)到控制感染的作用[10]。VSD能去除壞死組織和膿液，使病變區(qū)始終保持潔凈，不利于細(xì)菌的繁殖和擴散，降低致病菌毒力,增加病變區(qū)的抵抗力，利于創(chuàng)面的修復(fù)。VSD使用于多重耐藥菌感染創(chuàng)面的治療，具有使感染盡快控制，減少抗菌藥物的使用，降低泛耐藥菌的產(chǎn)生的作用。

[1] 李海蘭，汪能平，張亞莉，等.疑似醫(yī)院感染暴發(fā)的控制與預(yù)防[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(24):5247-5249.

[2] 肖永紅，沈萍，魏澤慶，等.Mohnafin 2010年度全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21(23):4896-4920.

[3] 周燕飛.糖尿病足的中西醫(yī)結(jié)合治療及護(hù)理體會[J].中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志，2006，3（6）:566.

[4] 何國鋒，古東海，柯曉燕，等.封閉式負(fù)壓引流技術(shù)輔助愈合治療在糖尿病慢性潰瘍中的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18(17):48-49.

[5] 黃春育，梁群.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用體會[J].臨床研究，2009，6(19)：52-53.

[6] 王虔.負(fù)壓封閉引流術(shù)在骨科的應(yīng)用進(jìn)展[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，33（1）：91-92.

[7] 牛玉賢.負(fù)壓封閉引流治療開放性脛腓骨骨折的護(hù)理體會[J].現(xiàn)代護(hù)理，2011，7(35):78.

[8] 楊平林，賀西京，李浩鵬，等.清創(chuàng)術(shù)后持續(xù)灌洗加負(fù)壓封閉吸引引流治療頑固性軟組織及骨與關(guān)節(jié)感染的臨床應(yīng)用[J].中國骨傷，2010，1(23):1-4.

[9] 尹光明，傅德皓，楊述華，等.負(fù)壓封閉引流治療創(chuàng)傷性小腿骨筋膜室綜合征26例[J].創(chuàng)傷外科雜志，2010，12(3):274.

[10] 范偉杰，張永虎，廖瑛，等.負(fù)壓封閉吸引治療創(chuàng)傷性慢性骨髓炎的近期療效[J].華西醫(yī)學(xué)，2011，26(3)：356-357.