兩鏡結合治療膽總管結石（附76例分析）

尹興亮 楊家新 劉祥堯

貴州省興義市人民醫院普外科，貴州興義 562400

目前，在微創外科，越來越多的醫師選用LCBDE術（腹腔鏡膽總管探查術）治療膽囊結石合并膽總管結石，我院自1995年11月—2008年8月開展LC術成功治療4000余例，在此基礎上成功實施LCBDE治療76例，取得了良好的效果，現將其報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年1月—2012年8月來我院治療的膽總管結石患者152例，隨機分為兩組，其中一組采用傳統開腹手術治療，為開腹組，男31例，女45例，年齡為24～78歲，平均41歲；另一組采用LCBDE術，為腹腔鏡組，男28例，女48例，年齡為23～76歲，平均43歲，所有患者病程11個月～6年，膽囊結石合并膽總管結石143例，膽總管結石合并慢性膽囊炎9例，膽總管結石并重癥膽管炎（Aosc）5例。經內鏡鼻膽管引流術(ENBD)引流好轉后手術。均伴有腹脹、腹痛及消化道癥狀，入院時同時伴有Charcot三聯征33例，伴黃疸96例，有黃疸病史114例，合并高血壓病45例，糖尿病12例。

1.2 手術方法

開腹組行傳統開腹手術治療。腹腔鏡組行LCBDE術，根據解剖標志辨認出膽總管或從右側5 mm套管放入一次性輸液器針穿刺膽總管抽出膽汁確認。針頭電鉤沿穿刺孔縱行剪開（膽總管直徑≤1.0 cm）或切開（膽總管直徑≥1.2 cm）膽總管前壁0.6～2.0 cm。經劍突下10 mm套管插入膽管鏡行液電碎石或用取石網取石，或直接鉗取已擠達膽總管切口周圍的結石，取凈結石后，常規放置合適的T管（18～24F），用3-0～6-0可吸收縫線間斷縫合膽總管切口。術后使用2～5 d抗生素，預防術后并發癥的發生。對于壺腹部嵌頓結石，而網藍無法張開，我們通過膽道鏡活檢孔以活檢鉗反復夾碎沖洗或以膽道毛刷刷洗（對原發性膽管結石效果尤佳）及液電碎石等。術后加用生長抑素及制酸劑，我們用此法處理6例病人均獲滿意效果。隨訪5～24個月無膽管狹窄及再發結石。細小結石和泥沙樣結石用沖洗泵和10號導尿管反復沖洗膽道，并通過Oddi括約肌排出。對于取石順利、膽總管炎癥輕、探查膽道下端通暢者用3-0可吸收線于膽總管切口下端縫合1針，腔內打結，剪線時線尾稍留長一點以備牽引[1]。

1.3 觀察指標

觀察術中出血量、手術時間、排氣時間、住院時間，結石殘留率以及并發癥等。

1.4 統計學處理

采用SPSS 11.0統計軟件進行統計學分析，均數檢驗使用t檢驗，率的檢驗使用χ2檢驗，所有t檢驗數值均以（±s）表示。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

LCBDE組76例中膽總管Ⅰ期縫合5例，T管引流71例。膽總管直徑10～25 mm。手術時間1.5～3.5 h，術中平均出血20 mL，住院時間7～9 d。無中轉開腹。殘留結石2例，術后4～6周經竇道膽道鏡取石治愈。術中結石清除率為97.34%。術后膽漏1例，為膽總管Ⅰ期縫合。經引流后4 d自愈。無切口感染及膽管損傷等嚴重并發癥發生。開腹組膽道鏡取石后均置T管引流，手術時間1.4～2.8 h，術中出血90～140 mL，住院時間9～15 d，膽漏1例，9例切口感染，無膽管損傷殘留結石1例，隨訪5～24個月，無膽道狹窄及結石再發病例。

表1 腹腔鏡組和開腹組比較表

3 討論

本組76例均成功施行LCBDE，術中結石清除率為97.34%，與國外報道的術中結石清除率85%～98%相符，遠期效果肯定[2]。本組病例中1例1期縫合病人術后發生膽漏，經引流5 d后自愈。回顧錄像分析原因除與膽管的結構中平滑肌及彈力纖維少、管壁薄等自身解剖因素有關外，主要還是縫合不夠嚴密有關。后來我們把針距控制在1.5 mm以內，再無膽漏發生。手術中我們一般不先切除膽囊而是先游離。先分離解剖Calot三角觀察，此時可見膽道在鏡下的特殊表現—膽總管微微發藍而膽囊管發白(此法我們常用)。或認清三管一壺腹后雙重結扎膽囊管而不切斷。以超聲刀切斷膽囊動脈后游離膽囊用于牽引用。可明顯縮短暴露、切開膽總管的時間。我們認為，電凝，電切對對組織的損傷主要在于接觸的時間而不是強度。切開膽總管我們主張用電刀快速切 開而不用電凝，從而達到既切開而又不出血且損傷小的效果。對于膽管下端的結石，膽總管內膽汁不要吸凈，用取石鉗等器件輕輕擠壓膽總管下端，則結石隨膽流移至切開處取出。對于壺腹部嵌頓結石，而網藍無法張開，我們通過膽道鏡活檢孔以活檢鉗反復夾碎沖洗或以膽道毛刷刷洗（對原發性膽管結石效果尤佳）。術后加用生長抑素及制酸劑，我們用此法處理6例病人均獲滿意療效。隨訪5～24個月無膽管狹窄及再發結石。取石后自轉換器中將膽道鏡放入觀察無結石或將導尿管插入膽總管下端沖洗，不返流說明下端通暢，部分病人還可將膽道鏡直接進入十二指腸。退鏡觀察無結石則更可靠。我們5例1期縫合的病人正是如此。LCBDE組手術時間主要花在膽道鏡取石上，由于LCBDE膽道鏡取石要通過腹壁Trocar而非直接進入膽管，隨著技術的進步，手術時間也將大大縮短[3]。

我們一般術后4～5 d觀察無黃疸，引流管清無絮狀物。血象正常測試夾管以減少膽汁的丟失，無明顯腹痛，腹脹則4～6周后造影無結石殘留則拔管。本組有2例結石殘留。均經T管竇道取石治愈。LCBDE后腹腔粘連少且輕，竇道形成遲。因此，腹腔鏡下“T”管放置時間應適當延長。我們主張將LCBDE拔管時間定在術后4～6周待“T”管竇道成熟后拔管。拔管時一定要按壓腹壁，以免將竇道拉斷而出現膽汁性腹膜炎，本組膽總管Ⅰ期縫合5例，T管引流71例，術后隨訪均無膽管狹窄等嚴重并發癥發生。故Ⅰ期縫合或放置T管，應視術中患者膽道情況選擇。對于膽總管探查后確認結石已取凈，膽管無狹窄、無明顯炎癥、下端通暢者，行Ⅰ期縫合是安全的。鑒于目前的醫療環境，特別在地市級醫院，筆者建議1期縫合應慎之又慎。

術后，我們強調必須放置有效的引流于溫氏孔附近，因鏡下縫合不可能做到開腹那樣嚴密牢靠。我們常規放置負壓引流2～3 d，無滲漏后拔除

綜上所述，腹腔鏡膽總管切開探查術的優點顯而易見的，我們認為在掌握嫻熟的腹腔鏡技術，LCBDE既能達到臨床常規手術的效果，又兼具腹腔鏡手術的諸多優點，LCBDE是安全，可行的。

[1] 陳安平，魯美麗，高珂，等.腹腔鏡膽總管探查術693例報告[J].中華普通外科雜志，2004，19（2）:82-84.

[2] Bingener J, Schwesinger WH. Management of common bile duct stones in a rural area of the United States：Results of a survey[J]. Surg Endosc，2006，20（4）：577-579.

[3] Tai CK, Tang CN, Ha JP, et al. Laparoscopic exploration of common bile duct in difficult choledocholithiasis[J].Surg Endosc，2004，18(6):910-914.

[4] Keeling NJ, Menzies D, Motson RW. Laparoscopic exploration of the common bile duct:beyond the learning curve[J]. Surg Endosc，1999，13(2):109-112.