顯微鏡下單鼻孔經(jīng)蝶竇垂體瘤手術(shù)切除技巧的研究

陳偉朝 李少鵬 劉斌

垂體瘤是一種常見的顱內(nèi)腫瘤，發(fā)病率約1/10萬。隨著神經(jīng)外科醫(yī)師對垂體瘤疾病的診療技術(shù)不斷提高，以及單鼻孔經(jīng)蝶竇切除垂體瘤微創(chuàng)技術(shù)的出現(xiàn)，大大的提高了垂體瘤的手術(shù)治療效果。本院神經(jīng)外科自2006-2012年在顯微鏡下行單鼻孔經(jīng)蝶竇垂體瘤切除手術(shù)87例，并且總結(jié)出一些實用的技巧，應(yīng)用于2010年以后的手術(shù)中。筆者對2006-2012年87例垂體瘤手術(shù)資料進(jìn)行了統(tǒng)計對比，分析了相關(guān)因素，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 垂體腺瘤患者87例，其中男35例，女52例，年齡31~75歲，平均55歲。

1.2 神經(jīng)影像學(xué)檢查 所有患者手術(shù)前后均行鞍區(qū)CT平掃及冠狀、矢狀三維重建，頭顱MR平掃及增強(qiáng)掃描。2006-2009年組：垂體瘤最大徑為10~20 mm 22例；垂體瘤最大徑為20~35 mm 18例。2010-2012年組：垂體瘤最大徑為10~20 mm，24例；垂體瘤最大徑為20~35 mm 23例。見表1、表2。兩組患者一般情況以及腫瘤大小經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，均為同組手術(shù)醫(yī)師治療。

1.3 手術(shù)方法 兩組患者均采取顯微鏡下單鼻孔經(jīng)蝶竇垂體瘤切除手術(shù)。共同點為常規(guī)氣管插管全身麻醉，取仰臥位，頭后仰約15°，術(shù)者位于患者頭端。碘伏消毒面部及鼻腔，口腔填塞紗塊。用0.01%腎上腺素鹽水收斂鼻黏膜。在顯微鏡下于骨性鼻中隔與軟骨交界處弧形切開黏膜，剝離子進(jìn)行分離，探及蝶竇開口，推開軟骨并分離對側(cè)黏膜，向蝶竇開口方向置入Cushing擴(kuò)張器，小心調(diào)整位置并張開，去除部分骨性鼻中隔，顯露蝶竇開口。以其為下界鑿開蝶竇腹側(cè)前壁進(jìn)入蝶竇，沿中線打開鞍底。用穿刺針抽吸證實安全后電凝并十字切開硬膜，燒灼收縮后顯露腫瘤，用環(huán)形刮匙和吸引器分塊切除腫瘤。止血后于鞍底及蝶竇內(nèi)填充混合抗生素的肌肉漿封閉。退出擴(kuò)張器，復(fù)位鼻黏膜，雙鼻腔油紗填塞48 h。不同之處在于2010-2012年組患者在打開蝶竇過程中，采取根據(jù)術(shù)前MR及CT測量得出的蝶竇及鞍底骨質(zhì)厚度、大小以及蝶竇內(nèi)縱隔、橫膈與鞍底的關(guān)系，將蝶竇前壁和鞍底切除寬距盡量擴(kuò)大至大于頸內(nèi)動脈內(nèi)間距；在刮取腫瘤過程中采取逐層刮除及適度負(fù)壓吸引技術(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)統(tǒng)計使用SPSS統(tǒng)計軟件檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，計量資料以（x-±s）表示，采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)切除程度 以手術(shù)前后鞍區(qū)MR結(jié)果對比，術(shù)后影像學(xué)上未見腫瘤為完全切除，腫瘤切除50%以上為次全切除，腫瘤切除50%以下為部分切除。2006-2009年組腫瘤完全切16例（40%），次全切18例（45%），部分切除6例（15%）。2010-2012年組腫瘤完全切31例（65.95%），次全切15例（31.91%），部分切除1例（2.12%）。兩組之間對比結(jié)果見表3，兩組數(shù)據(jù)對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其中2010-2012年組患者腫瘤完全切除率明顯比2006-2009年組高。

2.2 手術(shù)后并發(fā)癥 2006-2009年組顱內(nèi)感染4例（10%），腦脊液漏6例（15%），尿崩18例（45%），術(shù)區(qū)出血3例（7.5%）。2010-2012年組顱內(nèi)感染2例（4.26%），腦脊液漏2例（4.26%），尿崩14例（29.79%），術(shù)區(qū)出血1例（2.13%）。兩組對比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），其中2010-2012年組患者術(shù)后并發(fā)癥明顯比2006-2009年組低。見表4。

表1 兩組垂體瘤大小比較 例

表2 兩組一般情況對比

表3 兩組患者垂體瘤切除程度比較 例（%）

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 例（%）

3 討論

垂體腺瘤生長在垂體前葉，是一種比較常見的顱內(nèi)腫瘤，發(fā)病率為1/10萬，約占顱內(nèi)腫瘤的10% ~15%[1]。垂體腺瘤直徑在10 mm以內(nèi)的為微腺瘤，直徑在10~30 mm之間者為大腺瘤，直徑在30 mm以上者為巨大腺瘤。目前治療垂體腺瘤的主要方式是手術(shù)切除腫瘤。隨著神經(jīng)影像技術(shù)和內(nèi)分泌檢測技術(shù)的發(fā)展，垂體瘤的早期診斷和治療得到飛速的發(fā)展。鞍區(qū)MRI可清晰顯示垂體腺瘤的形態(tài)和大小，以及與頸內(nèi)動脈、海綿竇等周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，同時可判斷腫瘤質(zhì)地軟硬[2]；蝶竇的薄層CT掃描及三維重建技術(shù)可以準(zhǔn)確了解蝶竇及鞍區(qū)的骨質(zhì)情況。以上影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)展使得經(jīng)鼻蝶竇顯微外科手術(shù)已趨于成熟，以其微創(chuàng)、安全的特點已被廣大神經(jīng)外科醫(yī)師所采納，成為治療垂體腺瘤的主要手術(shù)入路，但是由于經(jīng)蝶入路術(shù)野較小，對于巨大垂體腺瘤難以完全切除。

近年來，筆者新開展的顯微鏡下單鼻孔經(jīng)蝶垂體瘤手術(shù)切除方法，采用擴(kuò)大蝶竇及鞍底，切除過程中逐層刮除及適度負(fù)壓吸引技術(shù)，療效顯著，對于一些質(zhì)地較軟的，直徑30 mm以上的巨大垂體腺瘤也能做到完全切除。兩組病例均選用鼻-鼻中隔-蝶竇手術(shù)入路，手術(shù)時間短，并發(fā)癥少，術(shù)后康復(fù)時間短，醫(yī)療費用低，無手術(shù)死亡率。如表3-4結(jié)果顯示，2010-2012年組由于采用了新的手術(shù)技巧使得腫瘤的切除率大大提高，而且減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

擴(kuò)大蝶竇及鞍底技術(shù)就是將蝶竇前壁和鞍底切除寬距盡量擴(kuò)大至大于頸內(nèi)動脈內(nèi)間距，可保證在不損傷頸內(nèi)動脈及其分支的情況下對侵入海綿竇外側(cè)間隙內(nèi)的腫瘤進(jìn)行切除。腦垂體位于蝶鞍內(nèi)，前界為鞍結(jié)節(jié)，后為鞍背，后外為后床突，前外為前床突。蝶鞍前后徑為7~16 mm，深徑7~14 mm，寬徑為9~19 mm，鞍底骨質(zhì)厚度為1~3 mm。蝶竇位于蝶鞍的前下部，蝶竇在3~4歲時開始?xì)饣骄L22 mm，寬20 mm，高20 mm。蝶鞍前、下部為蝶竇，垂體兩側(cè)為海綿竇，垂體前后有海綿間竇。海綿竇段兩頸內(nèi)動脈之間距離平均為12 mm。經(jīng)蝶竇入路切除垂體腺瘤要求術(shù)者對鞍區(qū)定位非常準(zhǔn)確，偏上、偏下可因為進(jìn)入顱前窩和斜坡區(qū)，出現(xiàn)腦脊液漏，嚴(yán)重的因為損傷頸內(nèi)動脈或腦干而危及患者生命。在經(jīng)蝶竇切除垂體瘤的手術(shù)過程中，常規(guī)蝶竇開口直徑約15~20 mm，鞍底開口直徑約10~15 mm，由于個體差異的原因，手術(shù)醫(yī)師因為擔(dān)心損傷鞍旁重要結(jié)構(gòu)，往往出現(xiàn)蝶竇及鞍底開口偏小，在處理巨大垂體瘤，特別是腫瘤侵犯到雙側(cè)海綿竇的時候經(jīng)常因為鞍底顯露不足而影響到腫瘤的切除范圍。另一方面也有因為鞍底入路過大或者偏斜而出現(xiàn)腦脊液漏，或者損傷到頸內(nèi)動脈而終止手術(shù)的情況[3]。筆者術(shù)前利用蝶竇薄層CT掃描后三維重建的影像資料可以預(yù)先測量出每個患者實際的蝶竇及鞍底長、寬、高的三維數(shù)據(jù)，而根據(jù)頭顱MR的影像測量出雙側(cè)頸內(nèi)動脈、海綿竇的間距。根據(jù)測量值，術(shù)中用量尺準(zhǔn)確定位鞍底骨窗的位置以及骨窗的大小，再用高速磨鉆最大限度的磨除蝶竇及鞍底的骨質(zhì)，而又保護(hù)好雙側(cè)的頸內(nèi)動脈及海綿竇。在顯微鏡下，鞍底骨窗直徑每擴(kuò)大1 mm，視野將較大的得到增加，明顯提高了垂體瘤的切除率。

逐層刮除及適度負(fù)壓吸引技術(shù)主要應(yīng)用于巨大垂體瘤，瘤體突破鞍隔，臨近第三腦室底部。以往在對于大型或巨大型垂體腺瘤手術(shù)切除過程中可請麻醉師增加胸腔壓力，以升高顱內(nèi)壓，或者從腰大池引流管注入生理鹽水加壓將腫瘤擠入鞍內(nèi)，從而全切除腫瘤。但是反復(fù)升高顱內(nèi)壓以及從腰大池引流管注入生理鹽水會使得手術(shù)出血及感染風(fēng)險增加。筆者在手術(shù)刮除腫瘤時，采用不同口徑刮匙，由淺到深，反復(fù)緩慢刮除鞍底的腫瘤。先刮除后方及兩側(cè)，再刮除前方腫瘤，在刮除腫瘤的過程中適當(dāng)用吸引器對腫瘤進(jìn)行負(fù)壓吸引，吸引時用棉片保護(hù)。當(dāng)鞍底的腫瘤被掏空后，由于吸引器負(fù)壓吸力以及鞍隔、海綿竇對腫瘤的推擠作用，第三腦室底部及海綿竇區(qū)的腫瘤會逐漸往鞍底塌陷。重復(fù)以上步驟，一些巨大的垂體瘤得以完全切除。該手術(shù)方法需要術(shù)者有足夠的耐心對腫瘤緩慢刮除，逐層刮除間隔時間大于10 min，等待腫瘤的逐步塌陷，避免鞍膈突然過早下陷而損傷蛛網(wǎng)膜及與蛛網(wǎng)膜黏連的小血管，導(dǎo)致腦脊液漏和蛛網(wǎng)膜下腔出血[4]。作者認(rèn)為腫瘤直徑大小并不直接影響經(jīng)蝶竇手術(shù)切除，對于腫瘤組織較脆軟、有囊性變的向鞍上及兩側(cè)海綿竇生長的腫瘤也可以完全切除，但是少數(shù)質(zhì)地硬韌、纖維化的腺瘤切除非常困難。

[1] 劉星，蔣健，劉志堅.MR影像測量在經(jīng)蝶垂體瘤手術(shù)中的作用[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2010，7（2）：85.

[2] 廖建春.影響經(jīng)蝶進(jìn)路垂體瘤切除術(shù)的有關(guān)解剖學(xué)問題[J].解剖與臨床，2005，10（3）：171.

[3] 賈德澤，李剛，王云彥，等.神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)單鼻孔蝶竇人路垂體瘤切除術(shù)的應(yīng)用[J].山東醫(yī)藥，2011，51（50）：10-11.

[4] 馮子澤，任安州，鐘朋彪.單鼻孔經(jīng)蝶竇入路垂體瘤切除術(shù)后并發(fā)癥的防治[J].中國醫(yī)藥指南，2012， 10（3）：184-185.