重慶市六區(縣)耐多藥肺結核患者發現治療現狀分析

劉英 曹奕 張文 成君

耐多藥肺結核是至少對異煙肼和利福平耐藥的結核分枝桿菌導致的肺結核[1]，是造成全球結核疫情回升的最主要原因之一，也是全球結核病控制工作難題[2-3]，嚴重影響了結核病防治進程。為此，WHO于1999 年制定耐多藥肺結核控制策略，突出強調通過培養和藥敏實驗的患者發現策略，以及使用二線藥物的治療策略[4]。2009年為了探索我市耐藥結核病防治模式，“十一五”國家科技重大專項“結核病發病模式研究”課題在重慶市三峽庫區萬州區、奉節縣、開縣、忠縣、梁平縣和云陽縣等6個區(縣)進行試點實施，對課題實施區(縣)的耐多藥肺結核患者發現和治療情況進行分析，找出存在的問題，可為制定適合重慶市的耐藥結核病防治模式提供依據。

資料和方法

一、研究對象

重慶市三峽庫區萬州區、奉節縣、開縣、忠縣、梁平縣、云陽縣2009年4月1日至2012年12月31日登記的所有涂陽肺結核患者1347例(男性995例，女性352例)，包括新涂陽肺結核患者1133例、耐多藥高危人群214例(其中復治慢性排菌患者和復治失敗患者34例、初治失敗患者25例、復發與返回的患者144例和治療3個月末痰涂片仍陽性的初治涂陽患者11例)。

二、研究方法

1.耐多藥肺結核的檢測方法與質量控制：6個區(縣)登記的所有涂陽肺結核患者1347例，在留痰后48 h內由各個區(縣) 級結核病防治(結防)機構、定點開展耐藥治療的萬州區三峽醫院進行痰培養，除去污染和培養陰性157例，按照文獻[5]的要求將1190例患者(新患者1015例；高危人群175例，其中復治慢性排菌患者和復治失敗患者32例、初治失敗患者16例、復發與返回的患者123例和治療3個月末痰涂片仍陽性的初治涂陽患者4例)的陽性分離培養標本送至重慶市結核病防治所肺結核參比實驗室進行菌種鑒定，并采用比例法進行利福平(RFP)、異煙肼(INH)、乙胺丁醇(EMB)、鏈霉素(S)、氧氟沙星(Ofx)和卡那霉素(Km) 6種抗結核藥物的藥敏試驗。6個區(縣) 級結防機構和三峽醫院實驗室均經市結核病防治所培訓，并驗收批準，均具有開展痰培養能力。

2.耐多藥肺結核的診斷：藥敏試驗結果顯示對異煙肼和利福平同時耐藥的肺結核患者[1]。

三、統計學分析

按照患者治療分類、年齡、性別等流行病學基本資料和診斷、治療數據，錄入Excel建立數據庫，采用SPSS 16.0統計學軟件進行分析。計數資料采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

結 果

一、患者發現情況

1190株進行耐藥檢測的菌株，經菌種鑒定1189株為結核分枝桿菌，1株為非結核分枝桿菌。傳統藥敏試驗結果顯示，84例確診為耐多藥肺結核，總檢出率為7.1%。

1.不同人口學特征的涂陽患者中耐多藥肺結核檢出情況：84例耐多藥肺結核中，男61例，女23例，耐多藥檢出率分別為6.9%(61/883)和7.5%(23/306)，不同性別之間的檢出率差異無統計學意義(χ2=0.07，P>0.05)。

將84例耐多藥肺結核患者，按照患者年齡分為4組(≤20歲、>20～歲、41～歲、61～80歲)，各年齡組耐多藥患者例數分別是7、25、39和13例。各年齡組之間涂陽患者耐多藥檢出率分別為6.9%(7/102)、8.7%(25/286)、7.8%(39/499)、4.3%(13/302)，不同年齡組間的檢出率差異無統計學意義(χ2=2.15，P>0.05)。

不同性別、年齡組涂陽患者中的耐多藥肺結核檢出率詳見表1。

2.不同患者分類的涂陽患者中耐多藥肺結核檢出情況：在確診患者中，新涂陽患者和高危人群中的耐多藥檢出率分別為3.6%(37/1015)、27.0%(47/174)，高危人群的耐多藥檢出率明顯高于新涂陽患者，兩者間的差異存在統計學意義(χ2=123.5，P<0.01)(表2)。

3.耐多藥可疑患者菌株運送情況：6個區(縣)與市結防所(主城區)的平均間距為282 km，單程運送菌株費用平均為450元人民幣；耐多藥可疑患者菌株運送情況的結果顯示：梁平縣、奉節縣、萬州區、開縣、忠縣、云陽縣耐多藥可疑患者留痰至開展藥敏試驗的時間間隔分別為118.9、118.0、99.4、75.2、67.6、66.0 d；平均為90.9 d。

二、耐多藥肺結核患者治療情況

1.耐多藥患者的納入治療率：84例耐多藥肺結核患者中，僅22例患者納入項目研究進行治療，占26.2%；62例耐多藥肺結核患者未納入本研究治療，占73.8%。

2.未納入原因分析：對62例耐多藥肺結核患者未納入治療的原因進行調查，結果顯示：62例耐多藥肺結核患者中，因經濟原因拒絕到定點醫院導致無法納入研究治療者占多數，占41.9%(26/62)；其次為死亡、無法聯系、高齡和(或)身體狀況差與病情復雜、正在追蹤、人口流動不能治療者分別占17.7%(11/62)、14.5%(9/62)、8.1%(5/62)、11.3%(7/62)、1.6%(1/62)；此外，有3例耐多藥肺結核患者選擇到其他醫院進行治療，占4.8%(3/62)。

表1 性別和年齡組別耐多藥肺結核檢出率

注a：表示性別之間差異無統計學意義，χ2=0.07，P=0.79；b：表示各年齡組之間差異無統計學意義，χ2=2.15，P=0.54

表2 耐多藥肺結核可疑者篩查及不同患者分類檢出率

討 論

一、耐多藥肺結核患者發現現狀

WHO建議國家結核病規劃應根據自身的技術能力和資源情況，確定哪一組患者應該進行常規的藥敏試驗檢查，而不是對所有危險人群均進行藥敏試驗檢查[1]。對本研究確診耐多藥情況進行分析，在1015例新涂陽患者中發現耐多藥肺結核患者37例，174例高危人群患者中發現耐多藥肺結核患者47例，即在27例新涂陽肺結核患者中才能篩查出1例耐多藥肺結核患者，而在3.7例高危人群中就能篩查出1例耐多藥肺結核患者，顯示在高危人群中進行耐多藥肺結核篩查具有更高的收益，也證實了高危人群篩查是在資源和能力有限的地區可行的、符合成本效益的患者發現策略[6-7]。

目前，重慶市耐多藥肺結核患者發現策略為：區(縣) 結防機構、三峽中心醫院對所有的涂陽肺結核患者的菌株進行痰培養，將陽性分離培養物送至重慶市結核病防治所肺結核參比實驗室進行菌種鑒定和藥敏試驗。但這種發現方式存在一些因素的制約。6個區(縣)距離市結防所較遠，平均距離為282 km以上，菌株運送成本較大，導致菌株無法在規定時間送至市結防所進行菌種鑒定及藥敏試驗。從6個區(縣)留痰到市結防所開始進行藥敏試驗平均需90.9 d，影響了菌株質量，大多數菌株在藥敏試驗之前需要轉種，造成留痰至進行藥敏試驗所需時間較長，同時傳統藥敏試驗耗時較長，使耐多藥結核病患者確診時間延長，患者治療滯后，不能得到及時治療或無法治療(死亡、無法聯系)，造成耐多藥患者的傳染期增長，嚴重影響結核病疫情控制。因此，根據重慶市各區(縣)所處的地理位置和環境，將所有區(縣)按片區劃分，就近設立耐藥定點醫院，并開展傳統藥敏試驗；同時，加強實驗室能力建設，采用耐藥結核病新診斷工具，縮短耐多藥結核病患者的發現時間，為有效開展耐藥結核病患者的后續治療工作提供保障。

二、耐藥結核病治療現狀

本研究結果顯示：耐多藥肺結核患者僅22例患者納入研究進行治療，治療率僅為26.2%。對未納入治療原因進行分析發現：經濟原因是導致無法納入研究進行治療的最主要因素。三峽庫區耐藥定點治療機構設在三峽中心醫院，疑似耐多藥患者住院時間中位數12 d，日均住院費用433.0元人民幣[8]，而其他5個區(縣)的患者到三峽中心醫院治療需要自己墊付診療費用(跨區域結賬尚未實施)，大多數患者因經濟困難，無法支付費用；同時總治療費用高，中位數5123.5元人民幣[8]，且報銷比例低，僅為50%；因此，患者無法承受高額的費用，造成接受治療的意愿不強，導致納入研究治療率低。重慶市耐藥結核病防治工作以本課題為契機，與醫改相結合，市政府于2011年出臺了《重慶市人民政府關于2011年醫改重點工作安排意見》(渝府發〔2011〕16號文件)，將耐藥結核病治療費用的醫保報銷比例提高到90%，最高限額提高到每年5萬元人民幣/人。建立了有效的耐藥診療費用籌資模式，保障了耐藥結核病防治工作的可持續發展。

耐多藥結核病患者的發現治療是耐多藥結核病防治工作的關鍵環節，探索適合當地耐多藥結核病防治的新模式尤為重要。因此，在今后工作中，加強政府承諾、加大投入；將耐多藥結核病防治列入結核病防治規劃，制定合理的耐藥結核病實施工作管理辦法；結合醫保，建立有效的耐藥診療費用籌資模式。通過以上各種努力，保障耐藥結核病防治工作的可持續發展，以有效降低結核病疫情。

參 考 文 獻

[1] World Health Organization.Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis.Geneva: World Health Organization,2008.

[2] Blower SM,Chou T. Modeling the emergence of the ‘hot zones’:tuberculosis and the amplification dynamics of drug resistance.Nat Med,2004,10(10):1111-1116.

[3] 肖東樓.中國結核病防治工作進展與成就.中國防癆雜志,2008,30(6):491-493.

[4] World Health Organization.Guidelines for establishing DOTS-Plus pilot projects for the management of multidrug-resistant tuberculosis(MDR-TB). Geneva:World Health Organization，2000.

[5] 全國結核病耐藥性基線調查辦公室.全國結核病耐藥性基線調查實施手冊.北京:中國協和醫科大學出版社,2007.

[6] 徐彩紅,李仁忠,陳明亭,等.耐多藥肺結核患者發現及治療策略分析.中國公共衛生,2011, 27(4):391-393.

[7] 劉英,劉潔,靖寬和,等.重慶市結核病藥物耐藥監測結果分析.現代預防醫學,2012,39(3):692-694.

[8] 李仁忠,耿鋮,張惠.地市級結核病定點醫院耐多藥肺結核診斷和治療現狀分析.中國防癆雜志,2011,33(2):82-86.