中國全球基金項目結核病定點醫院模式實施評價

李峻 劉小秋 李雪 李新旭 張慧 王黎霞 姜世聞

吸納所有的衛生服務提供者參與結核病控制，建立醫療機構-結核病防治機構（簡稱“結防機構”）的合作（簡稱“醫防合作”）模式是“全球遏制結核病策略”的六大要素之一［1］。20世紀90年代以來，我國推行并不斷規范肺結核患者歸口管理和轉診追蹤工作［2］，建立了醫療機構轉診與結防機構治療為主的醫防合作模式［3］，為防控工作做出了重要貢獻。然而，調查顯示，結核病患者首診傾向于醫療機構，結防機構診療資質、人力和設備資源匱乏等問題凸顯，防治服務體系建設仍面臨諸多問題和挑戰［4-5］。為解決上述矛盾，中國全球基金結核病項目在我國部分地區實施了定點醫院模式試點工作，旨在建立和探索結防機構和定點醫院合作機制，調動并規范醫療機構實施防治規劃，提高診療和防治工作質量。本研究對2009年10月至2011年9月期間項目覆蓋40個縣（區）的患者發現和治療管理實施情況進行評價，為總結項目實施效果和經驗、推廣適宜的防治模式提供依據。

資料和方法

一、資料

資料來源于結核病管理信息系統和中國全球基金項目結核病定點醫院模式評估調查表，收集2009年10月1日啟動項目的16個省（市、自治區）中的40個縣（區）的相關資料，并選擇40個非項目覆蓋的對照縣（區）及全國縣（區）級機構同期資料進行對照。調查時間涵蓋項目啟動前1年和實施2年期間的數據（項目實施前1年：2008年10月1日至2009年9月30日；項目實施第1年：2009年10月1日至2010年9月30日；項目實施第2年：2010年10月1日至2011年9月30日）。數據覆蓋的16個省（市、自治區）為：山西、內蒙古、黑龍江、浙江、福建、江西、山東、湖南、廣西、重慶、四川、貴州、云南、陜西、甘肅、寧夏。項目實施前1年、實施后2年所轄人口分別約為2180萬、2117萬和2204萬人。

二、方法

1．項目醫防合作機制及實施措施：縣（區）級定點醫院承擔肺結核患者診療收治工作，為肺結核可疑癥狀者提供免費的痰涂片和胸部X線檢查，為確診患者提供免費的抗結核藥物、療程期間的3次痰涂片檢查、2次肝功能檢查、1次胸部X線檢查，健康教育和心理支持工作，承擔患者登記報告，聘用專職工作人員等；縣（區）級結防機構（包括CDC和結核病防治所）承擔項目管理和規劃管理等工作，建立與定點醫院和基層醫療衛生機構的溝通合作機制；縣（區）級其他醫療衛生機構報告并轉診發現的疑似及確診患者；基層醫療衛生機構落實推薦、協助追蹤及治療管理等工作。中央、省級和地市級項目執行單位承擔召開工作會議、培訓、設備及經費撥付等管理工作。

2．調查表的制定和研究的主要內容：．組織國家級流行病學和結核病防控領域專家討論和制定調查表，由經培訓的各地區結防機構調查員在項目實施單位現場查詢資料，填寫調查表，收集定點醫院模式實施的基本信息（包括實施定點醫院模式原因、醫院類型和各機構職責等）。研究采用定量研究方法，評價項目地區實施前1年和實施后2年情況，與全國水平和對照縣（區）同期情況分析比較。研究內容主要包括：患者登記、轉診追蹤的總體到位和治療管理等，使用患者登記率、總體到位率和完成治療率作為評價的主要指標。對照縣（區）的選擇標準：按照屬于同一個地市，由東往西順時針方向選擇同一經濟類型且地理位置最近的縣（區）。

三、統計學分析

對上報的現場調查表和結核病信息管理系統的相關數據進行復核和統計處理，保證數據的完整性和準確性。現場調查表采用雙錄入，使用SPSS 17．0進行統計分析，采用卡方檢驗分析比較項目地區實施前后，以及與全國和對照縣（區）情況的差異，以P＜0．05為差異有統計學意義。

結 果

一、結核病定點醫院模式實施概況

項目地區于2009年10月1日起啟動實施結核病定點醫院模式。調查40個項目縣（區）設立結核病定點醫院原因，結防機構人員數量和房屋、設備不足的所占 比 例較高，分 別 為 87．5% （35／40）和72．5%（29／40），部分地區在項目實施前結防機構門診醫生無臨床執業醫師資格、門診無醫療機構職業許可證。定點醫院選擇縣（區）醫院的比例最高，占62．5%（25／40）。項目實施后，定點醫院主要承擔結核病管理信息系統報告，結防機構主要承擔追蹤網絡報告未到位患者和實施患者治療督導管理。

表1 項目地區結核病定點醫院模式實施概況

二、患者發現與治療管理

1．新發現患者登記情況：項目實施期間，40個縣（區）共登記30 527例活動性肺結核患者，總體登記率為69．7／10萬（30 527／43 810 000），其中，涂陽肺結核患者登記13 256例，登記率為30．3／10萬（13 256／43 810 000）。與項目實施前1年比較，項目實施前后總體活動性和涂陽肺結核患者登記率均略有波動，差異均有統計學意義（χ2＝48．3，P＜0．01；χ2＝12．0，P＜0．05）。全國2008—2010年活動性和涂陽肺結核患者登記率下降明顯，不同年度間差異均有統計學意義（χ2＝6297．5，P＜0．01；χ2＝2790．0，P＜0．01）。項目實施前與實施后活動性和涂陽肺結核患者登記率與同期全國登記水平均呈現下降趨勢。具體見表2。

2．結核病疑似患者轉診追蹤到位情況：項目實施期間，40個縣（區）結核病疑似患者總體到位率為96．4%（20 616／21 377）。與項目實施前1年比較，項目實施后總體到位率由88．2%（9339／10 589）升高到96．9%（10 547／10 881），差異均有統計學意義（χ2＝825．6，P＜0．01）。40個對照縣（區）3年間總體到位率變化差異也有統計學意義（χ2＝20．6，P＜0．01）。項目實施前后，項目地區的總體到位率提高的幅度略高于對照縣（區）（表3）。

3．治療轉歸情況：2009年10月1日至2011年3月31日，40個縣（區）涂陽肺結核患者完成治療率為94．7%（9323／9844），初治涂陰肺結核患者完成治療率為93．6%（9201／9830）。項目地區涂陽肺結核患者和初治涂陰肺結核患者完成治療率項目實施前后比較有顯著提高（χ2＝6．4，P＜0．05；χ2＝24．4，P＜0．01）。對照縣（區）3年患者治療轉歸結果均差異無統計學意義（χ2＝4．9，P＞0．05；χ2＝5．8，P＞0．05）。具體見表4。

討 論

一、定點醫院模式實施總體評價

調查發現，肺結核可疑癥狀者首次就診往往選擇醫療機構，結防機構初診比例僅為6．9%［4］。與此同時，結防機構還存在人力和設備資源匱乏、診療服務能力有限、實驗室網絡建設和感染控制措施等問題［3，5］。研究結果表明，全球基金結核病定點醫院項目實施前，近1／2縣（區）的結防機構存在缺乏臨床執業醫師資格的門診醫生或不具備醫療機構執業許可證，大部分結防機構人員和設備數量不足，因此主動實施機構改革探索新模式迫在眉睫。項目實施后，優先選定具有臨床診療資質和收治傳染病患者

表2 項目地區新發現患者登記情況

表3 項目地區結核病疑似患者轉診追蹤到位情況

表4 項目地區治療轉歸情況

能力的醫療機構作為結核病定點醫院，保證了診療服務質量，更好的發揮了醫療資源優勢［6］，特別是鑒別診斷、不良反應、各種突發狀況以及合并癥等情況的處理能力，有助于減少醫療糾紛的發生。同時，項目較好的落實了結防機構、定點醫院、基層和其他醫療衛生機構職責和合作機制，規范了患者報告、轉診追蹤和治療管理工作，實施效果比實施前的模式好［7］，結防機構專注加強患者追蹤、督導服藥管理、培訓、健康促進和質量控制等規劃管理工作，有助于提高基本DOTS實施工作質量［8］。

二、患者發現和治療管理評價

研究表明，醫防合作可以明顯提高肺結核患者的發現水平［9］。而不同醫防合作模式中，結核病定點醫院患者診斷延遲時間較短，有助于提高患者發現水平［7，10］。本研究發現，項目實施前后，活動性和涂陽肺結核患者登記率略有下降，而全國同期患者登記率下降趨勢較為明顯。考慮到2010年全國活動性和涂陽肺結患病率較2000年呈下降趨勢［4］，項目地區患者登記率的變化或符合全國結核病疫情下降的特點。與此同時，結果表明項目地區的患者發現工作水平沒有因醫防合作模式的轉變而下滑，提示還有潛力開展主動篩查工作提高發現水平。另一方面，肺結核可疑癥狀者首次就診綜合醫院的比率為29．2%［4］，還有較大部分患者首次就診基層和其他醫療衛生機構，其初篩、推薦和轉診工作質量也對患者發現工作有重要影響。這些都有待進一步研究和論證。

與對照縣（區）相比，項目地區總體到位率和完成治療率有一定程度的提高，肯定了實施定點醫院模式的積極效果，這與項目實施過程中的各項保障措施密不可分。（1）行政保障：各級衛生行政部門主動參與，嚴格選定定點醫院，建立各項管理制度和協調工作機制，進行督導評價。（2）經費保障：利用全球基金項目經費、中央和地方各級結防經費，建立多渠道籌資機制，保障了工作和患者服務經費。（3）機制保障：加強了醫防合作的溝通協調，建立合作機制，結防機構和定點醫院各部門建立了內部管理制度，加強責任意識。（4）質量保障：各級機構制定并實施工作計劃，舉辦培訓班，提供必要的技術支持和監督評價，提高各項工作質量。

三、指導意義

《全國結核病防治規劃（2011—2015年）》明確提出：“逐步構建定點醫療機構、基層醫療衛生機構、疾病預防控制機構分工明確、協調配合的防治服務體系”［11］。定點醫院作為定點醫療機構的重要組成部分［5］，將對高質量地實施“十二五”規劃發揮重要作用。結合項目定點醫院模式的實施效果和成功經驗，建議從以下幾點考慮定點醫院模式的建設和發展。

第一，按照工作實際確定定點醫療機構。對于資質不全（沒有醫療許可證和臨床執業醫師資質）、人力和設備資源不能滿足工作需要、診療工作質量較差的結防機構，應合理規劃，盡快選定具有臨床診療資質和收治傳染病患者能力的醫院作為結核病定點醫療機構。

第二，應建立籌資機制解決定點醫院模式的可持續發展問題。項目結束后，定點醫院模式在承擔公共衛生職責、人員補償，以及開展培訓、督導和實驗室質控等工作經費等方面還存在較大缺口；另一方面，與目前結防機構實施的國家免費診療政策相比，定點醫院增加了診療服務項目，提高了服務價格，缺乏合理的補償和籌資渠道，將加劇患者的經濟負擔。

第三，應進一步規范定點醫院的診療服務，加強結防機構規劃管理職責。研究發現，部分定點醫院住院比例高、濫用二線抗結核藥品、醫療費用昂貴，在現有醫療保險報銷水平下對大部分患者構成災難性支出［12-13］。結防機構在診療職責轉型后可能存在責任缺失，減少結核病防治專職人員，造成規劃管理工作質量下滑。因此，衛生行政部門應加大對定點醫院和疾控機構的監督管理，建立考核機制，強化結防機構職責，規范定點醫院診療工作。

［1］World Health Organization．The stop TB strategy．Geneva：World Health Organization，2004．

［2］姜世聞，劉小秋，徐漢成，等．醫防合作的進展與展望／／中國防癆協會．2007年中國防癆協會全國學術會議論文集，南京，2007．北京：中國防癆協會，2007：19-21．

［3］于競進，王宇，肖東樓．全國結核病防治規劃（2001—2010年）終期評估報告．北京：中國協和醫科大學出版社，2011：11-14．

［4］全國第五次結核病流行病學抽樣調查技術指導組，全國第五次結核病流行病學抽樣調查辦公室．2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告．中國防癆雜志，2012，34（8）：485-508．

［5］姜世聞，張慧，王黎霞．我國結核病防治服務體系的發展與展望．中國防癆雜志，2012，34（9）：557-559．

［6］李新旭，姜世聞，王黎霞，等．醫療機構參與定點醫院結核病防治模式試點實施情況的定性調查．實用預防醫學，2012，19（1）：133-135．

［7］梁明理．不同醫防合作形式控制結核病的效果評價研究．濟南：山東大學，2010．

［8］鐘節鳴，韓永興，何鐵牛，等．定點醫院模式下結核病防治工作質量評估．中國農村衛生事業管理，2011，31（7）：718-720．

［9］黃飛，王黎霞，成詩明，等．醫防合作對提高肺結核患者發現的影響．中國防癆雜志，2010，32（7）：361-364．

［10］陰佳，魏曉林，鄒冠煬，等．不同醫防合作形式的結核病患者診治現狀分析．中國公共衛生管理，2012，28（4）：407-409．

［11］中華人民共和國國務院辦公廳．國務院辦公廳關于印發全國結核病防治規劃（2011—2015年）的通知［EB／OL］．［2011-12-06］．http：／／www．gov．cn／zwgk／2011-12／06／content＿2012869．htm．

［12］趙津，李仁忠．結核病定點醫院肺結核診斷治療管理現況分析．中國健康教育，2011，27（1）：13-17．

［13］李仁忠，耿鋮，張慧，等．地市級結核病定點醫院耐多藥肺結核診斷和治療現狀分析．中國防癆雜志，2011，33（2）：82-86．