論完善醫保支付方式對醫院財務管理的影響

○余薇佳

（廣東醫學院附屬醫院 廣東 湛江 524001）

醫療社會保險機構作為患者接受醫院治療的主要付費方，已經成為醫療“補償”的重要環節。科學、合理的醫保支付方式對提高醫院的醫療水平、規范醫保資金的管理以及保障患者的切身利益都具有重要的作用。醫保機構采取不同的支付方式會對醫院的經濟效益產生較大的影響。隨著我國醫保支付方式改革的不斷深化，其在促進醫院發展、規范醫院財務管理方面起到了積極的作用。

一、醫保支付方式的發展與醫院面臨的潛在風險

1、醫保支付方式概述

從國際上醫療保險費用的支付方式來看，比較典型的醫保支付方式主要有以下幾種，分別是按照患者人頭數付費、按照服務的項目付費、總額預算付費、按照患者的病種付費、按照一定的限額付費等。醫保支付方式不同，對醫院的費用控制、財務管理以及醫院的服務質量所產生的影響明顯不同。

目前，我國的城鄉居民基本醫療保險制度不斷健全、完善，其在提升患者醫療水平、改善患者治病條件方面起到了重要的作用。醫保支付方式作為醫療保障體系的核心內容，經過多次改革、試點，逐漸趨于完善。從我國城鄉醫療保險制度建立伊始，醫保支付方式共采取了醫保支付費用預算管理、按床日付費、按病種付費以及醫保預付試點等幾種方式，其中總額預算付費方式在提高患者就醫水平、規范醫院管理方面起到的作用尤為明顯。醫保結算中心作為第三方“機構”，為患者支付醫療費用，其在醫院收入中所占比例不斷增加。醫保支付方式的轉變、改革的深化，在減少浪費、控制資源使用率、提高醫院醫療服務水平、規范醫院的收入標準等方面起到了積極的作用。

2、醫院面臨的潛在風險

醫保付費方式不同給醫院的經營、財務管理帶來的風險也會有所不同。由于醫保支付方式的不同，使得醫院在與患者進行費用的結算時就會面臨著報銷方式難以確定的情形，這必然會影響到院方的費用核算，使其面臨著一定的應收賬款風險，甚至于還會影響到醫院的經濟效益。這就要求醫院在為患者提供醫療服務的同時，還必須要綜合考慮醫療成本的管理以及經濟核算等，同時，作為醫療服務部門，醫院如何將有限的“資源”進行合理配置，以滿足醫院發展、財務管理的要求足，為廣大的患者提供更加優質的服務，以產生最大的經濟效益與社會效益，這就對醫院的財務管理提出了更高的要求。而從醫院內部的影響因素來看，醫院的收費管理是其財務管理的核心內容，醫院的財務管理活動主要是對“資金”流動的管理，這與企業等財務管理活動的投資管理有所不同。事實上，由于醫保支付方式不同，導致醫院結算中心有可能難以對病人未結算的款項進行結算，這也導致醫院的應收賬款“混亂不清”。因此，對于醫院財務管理部門來說，必須要根據醫保支付方式的不同，靈活地選擇財務管理模式，這樣才能夠將各種潛在的財務風險降到最低。

二、醫保支付方式對醫院財務管理的影響

醫保支付方式改革的深化對醫院的財務會計管理產生了重大的影響，其對增加醫院收入、強化醫院財務成本控制、降低醫院財務風險、優化財務成本核算等方面產生了較大的影響。

1、控制醫院醫療費用增速，降低醫院財務風險

長期以來，醫保“結算差額”會計科目主要是對醫院治療費用與醫保支付機構之間的“費用”差額進行核算，而由于醫院的違規治療或者是財務管理不善導致的費用增加醫保支付機構不予承認，由醫院確認為壞賬損失。醫保支付方式的改革有效地控制了醫院醫療費用的增速，醫保資金之間基本上在宏觀層面上實現了“收支平衡”，比如，現有醫保支付方式在節約醫院費用、控制醫療成本、降低醫療費用不合理支出方面就起到了重要作用，以上海市為例，2010年底，當地醫療機構醫保費用增速平均為11%，而當年上海市的GDP增速為10.8%，兩者之間基本上保持了同樣的增幅，這使得其在化解醫保收支矛盾方面起到了積極的作用。由于醫保支付方式轉變，從全國范圍內來看，各大醫院也加大了改革力度，建立了較為完善的財務管理體系，醫院的財務績效管理水平、能力得到了質的提升，這既降低了患者的看病費用，也使得醫保資金的使用更為規范、合理，同時，醫院的“利潤”也并未受到太大的影響。

2、優化醫院成本核算

實施按照病種進行費用管理是醫療保障機構為了縮短患者平均住院時間所采取的主要措施之一。醫院為了降低壞賬損失，確保在對病人實施進行救助的同時獲得一定的經濟利潤，必須優化醫院的成本核算、建立完善的財務成本預算體系，以健全的財務成本預算體系、醫療數據作為支撐，實現看病價格、治病效果的真正統一。為了降低每個環節的成本支出，絕大多數醫院都采取了以臨床路徑為主的成本核算模式。臨床路徑與醫保機構實行的按照病種進行支付的模式在本質上是沒有區別的，醫院通過實施臨床路徑規范患者的住院天數、減少不必要的檢查項目、促進醫生合理用藥，有效地杜絕了醫生誘導患者“購藥”行為的發生，降低了社會總的醫療成本、減輕了患者的醫療負擔。臨床路徑成本核算模式主要涉及到三個方面的內容：一是以項目成本核算為基礎，對不同的病種進行加權平均，進而確定每個病種的財務成本核算基數；二是結合臨床路徑的實際情況，對各個病種的成本核算基數進行修正、完善，使其與患者臨床治療需求水平相適應；三是參照DRGs的標準進行分組，然后對成本核算數據進行再次校正，從而確定不同病種的最終數據。事實上，醫院采取以單病種成本核算法為主的治療診治方案管理模式，在控制單病種治療成本方面效果顯著，能夠比較客觀地反映每個病種的實際發生成本與醫保付費標準之間的“費用差異”，從而有助于醫院針對不同的病種確定藥品的價格、手術收費標準，實現患者、醫院以及醫療保障機構的“三贏”。

3、醫院財務管理績效水平顯著提升，醫院收入增加

從全球范圍內來看，政府投入資金是國際上典型的衛生籌資形式，絕大部分國家都是政府建立醫保制度，醫院提供醫療服務來獲取間接收入。衛生主管部門利用醫療保險制度來掌控醫院的行為，從而來約束醫院亂開藥的現象。從當前我國醫療保障制度的實施情況來看，政府醫保投入不斷增加，這意味著醫院獲得的專項補助也必然會隨之增加，比如，以公務員、事業編工作人員為例，這些人員在住院治病期間，所花費的費用報銷比例達到了90%以上，這也意味著醫院的大部分的醫療費用都是由醫保支付獲得的。因此，醫院要健康、有序地運轉下去，必須與醫保管理部門建立起穩定有效的合作模式，而建立良好關系的前提是醫院首先要受其醫保辦的費用控制、規范自身的財務績效管理水平，從醫院內部預算機制入手，控制成本消耗，提高資源利用率，這樣才能確保醫院的費用支出合理化、收益最大化。可以說，隨著醫院改革力度的不斷加大，醫院財務管理已經成為醫院綜合管理中最為重要的環節，必須要嚴格控制藥品費用及盈利在總收入賬目中的比重，促使醫院向重質量安全重服務質量方向轉變，提升財務管理水平，通過優化醫保支付方式，引導醫院的財務管理由規模型擴張向質量型擴張轉變，最終實現醫院財務管理水平提升的戰略發展目標。

4、總額預付規范醫院財務成本管理

醫保支付方式利用“經濟學”中的杠桿原理，有效推動了醫院支付制度的改革，在一定程度上有利于醫院提高醫療水平、提升服務質量、降低醫療事故發生蓋率及提升醫務人員的工作積極性。總額預付作為一種醫保償付方式，其控制費用的效果明顯。總額預付是醫院在一定時期內提供醫療服務，由醫療保險方為其支付醫保費用總額的支付方式。該支付方式擁有諸多優點，如費用控制效果好、工作效能高、醫院控制內部成本積極性提高等等，因此，總額預付已經成為當前醫保支付優先考慮的方案之一。總額預付制度的實施還有利于強化醫院內部財務控制力度、降低資源消耗等。從國外的實施情況來看，總額預付有兩種情況：一是根據去年發生的費用和各種影響因素兩者得出當年的預付總額；二是醫保機構只有在醫院實際費用小于預算總額度時才給予撥付，反之如果超過了預算總額付會由醫院自己承擔。

總額預付的支付方式促使醫院及其醫務人員強化成本管理意識，從管理、服務等各個環節加大成本控制力度，從而有力地提升了醫護人員成本控制的積極性、主動性。另外，總額預付支付方式在提高資源利用率、優化資源配置等方面還起到了重要的作用，其通過健全醫保支付管理機制促使醫院改變工作態度，將工作的重點放在提高醫療水平、提高服務質量方面，有效地杜絕了醫生暗箱操作的行為，規范了醫療支付制度。可以說，醫保支付方式的改革、轉變對醫院產生了深刻的影響，促使醫院轉變經營模式，從關注收入轉變為更多地控制內部成本，不斷提升自身的財務管理水平。

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