醫(yī)生的“心術(shù)”

安然

醫(yī)生會(huì)讓一個(gè)腳踝扭傷的病人去做X線攝片，即使他斷定病人的骨頭完好無損他們也會(huì)為避免風(fēng)險(xiǎn)而回避有難度的手術(shù)。出于對(duì)諸多因素的考慮，某些情況下醫(yī)生所采取的醫(yī)療行為只是為了避免訴訟

一位食道癌病人躺在手術(shù)臺(tái)上，醫(yī)生打開胸腔后發(fā)現(xiàn)腫瘤已是晚期，此時(shí)有兩種選擇：第一，除了切除瘤體外，還盡量清除周圍粘連的組織和轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。這種“根治性手術(shù)”治療比較徹底，術(shù)后生存率較高。但由于胸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)大，如果不慎損傷大動(dòng)脈甚至可能導(dǎo)致意外死亡。第二種方式可以只切除腫瘤本身，而不清除周圍受影響的組織，僅起到緩解病情的作用。這種“姑息性手術(shù)”的難度和風(fēng)險(xiǎn)都比較小，但病人術(shù)后存活時(shí)間一般不會(huì)很長(zhǎng)。

在以上兩種方式中，醫(yī)生選擇任何一種，在技術(shù)上都有依據(jù)，而且在術(shù)前會(huì)向病人家屬做充分說明，并按規(guī)定簽署知情同意書。那么，對(duì)一個(gè)特定的病人而言，到底哪一種方式是最優(yōu)選擇？對(duì)此，醫(yī)生理應(yīng)從醫(yī)學(xué)的角度權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與利益的關(guān)系來做決定。然而在現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)生的考量卻不會(huì)僅僅納入技術(shù)因素。

一位年輕的胸外科醫(yī)生對(duì)我說，由于醫(yī)患關(guān)系緊張、對(duì)醫(yī)生的訴訟和傷害逐年增多，臨床工作面臨的壓力越來越大，因而，他們?cè)跊]有十足把握的情況下，為了控制風(fēng)險(xiǎn)而情愿選擇難度較小（而未必是最優(yōu)）的治療方式。就食道癌的例子而言，這位在北京一家知名醫(yī)院進(jìn)行臨床博士訓(xùn)練的醫(yī)生由于得到高難度手術(shù)的實(shí)踐機(jī)會(huì)少，甚至計(jì)劃到河南某縣醫(yī)院去“逆向進(jìn)修”。他這樣考慮的原因是：當(dāng)?shù)剞r(nóng)村病人比較樸實(shí)，對(duì)從北京來的醫(yī)生信任感強(qiáng)，醫(yī)生在選擇難度大的手術(shù)時(shí)所承受的壓力和風(fēng)險(xiǎn)反而比在北京小。

1978年5月，紐約大學(xué)法律與精神病學(xué)副教授唐克雷迪（Laurence R Tancrcdi）和康奈爾大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)教授巴朗德斯（jeremiah A.Barondess）在《科學(xué)》雜志上發(fā)表文章，首先提出“防御性醫(yī)療”的概念。根據(jù)他們的描述，在某些情況下醫(yī)生所采取的醫(yī)療行為，其目的在于避免醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與訴訟。該文進(jìn)一步分析，有些情況屬于“消極的防御性醫(yī)療”，在這種情況下，雖然從病人的病情需要來看，有些診斷或治療措施在醫(yī)學(xué)上是正當(dāng)?shù)模捎诤ε驴赡軒淼念~外風(fēng)險(xiǎn)并在醫(yī)療訴訟中處于不利局面，醫(yī)生會(huì)避免使用這些診療措施。而另一種情況是“積極的防御性醫(yī)療”，此時(shí)醫(yī)生采用的診斷或治療手段主要是為了防止自己被追究責(zé)任，而這些診療手段對(duì)于病人的病情而言，則屬于不必要的。

在上述食道癌手術(shù)的例子中，醫(yī)生正是基于“消極的防御性醫(yī)療”思維而選擇降低手術(shù)難度，并犧牲最優(yōu)治療方案的。這樣的行為實(shí)際上令某些病人喪失了可能的治療機(jī)會(huì)，而且阻礙了醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步。此類防御性醫(yī)療的例子還包括，醫(yī)生回避收治某些危重病人，或?yàn)榱送泼撠?zé)任而故意轉(zhuǎn)診；即使在必要時(shí)也避免給病人使用有一定危險(xiǎn)性的藥物；在手術(shù)前的交待中不對(duì)病人及家屬加以引導(dǎo)，任其自主選擇。

“積極的防御性醫(yī)療”則是造成過度檢查、過度治療的重要原因，這樣的例子更是比比皆是。比如，一位患者因腹痛去醫(yī)院就診，在做了鋇餐透視、胃鏡、CT、心電圖等檢查后，最后確診為胃炎。病人可能會(huì)為這樣的過度醫(yī)療而感到氣憤，但醫(yī)生有醫(yī)生的苦衷：一個(gè)上腹部疼痛的病人患的可能是胃炎，也可能是胃癌或胰腺癌，還有可能是心臟病造成的。如果憑臨床經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)該先按胃炎診斷和處理，讓病人服藥觀察。但這樣做的風(fēng)險(xiǎn)是，萬一不是胃炎，病人將來就可能告醫(yī)生“誤診”。為了避免這種結(jié)果，醫(yī)生只好用盡可能多的檢查來為自己保駕。出于同樣的原因，一名骨科醫(yī)生說，“我會(huì)為一個(gè)腳跺扭傷的病人開出X線攝片，即使我斷定他的骨頭完好無損。在醫(yī)學(xué)上不必要的檢查，在法律上卻是必要的。”

防御性醫(yī)療在世界上是一個(gè)普遍的問題。一項(xiàng)針對(duì)美國(guó)神經(jīng)外科醫(yī)生的全國(guó)性調(diào)查顯示，出于自我防御的目的，其中72%的醫(yī)生讓病人做影像學(xué)檢查，67%的醫(yī)生為病人開化驗(yàn)單，66%的醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行轉(zhuǎn)診，40%的醫(yī)生讓病人吃藥而只是為了確保自己“無過錯(cuò)”；還有45%的受調(diào)查者承認(rèn)因?yàn)榕鲁怨偎径鴹売酶唢L(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)。另一份資料顯示，美國(guó)因防御性醫(yī)療而支付的醫(yī)療費(fèi)在2000年估計(jì)為700億美元，而2008年則達(dá)到1910億美元。

造成防御性醫(yī)療的原因涉及醫(yī)患雙方，與法律、賠償、保險(xiǎn)等諸多因素有關(guān)。我們還沒有看到中國(guó)對(duì)防御性醫(yī)療的系統(tǒng)性調(diào)查——顯然，這種“誅心”的研究操作起來并不容易。但是從醫(yī)患互信度低的現(xiàn)實(shí)考察，不難推測(cè)醫(yī)生們?cè)絹碓娇嚲o的“防人之心”。一個(gè)最新的例子是，江蘇的一些醫(yī)院對(duì)病人術(shù)前談話的操作，已經(jīng)從“簽字畫押”升級(jí)為“錄音錄像”。這種另類的防御性醫(yī)療，也為這一問題增加了幾分苦澀的無奈。