急診病案的管理

陶紅梅　郭浙紅

摘要：為提高醫院管理者和醫務人員對急診病歷的重視，加強對急診病歷的管理，防范醫療糾紛的發生，本文著重從急診病歷的管理現狀以及如何完善急診病歷管理方面進行論述。

關鍵詞：急診病案；管理

一、急診病歷管理的現狀

病案管理是一門邊緣學科，具有獨特的理論和發展規律，隨著科學和社會的不斷發展，個人的法律意識也不斷的增強，對醫療改革產生了深刻的影響，病案管理工作也由單純的為醫、教、研服務轉變為面向社會，由封閉走向開放。病案管理不僅限于住院病歷，急診病歷也同等重要，但急診病歷在病案管理過程中處于相對薄弱的地位。各級醫院普遍重視住院病歷的管理其主要原因：住院病歷數量與醫院床位數有密切的聯系增長穩定，便于進行規范管理，住院病歷記載的一般都是典型疾病，治療過程連續，醫療信息豐富、完整、全面具有較高的醫學研究價值；住院病歷跟多的承擔了醫院診療費用，醫院事故責任認定證書等經濟、法律作用。

相比之下急診病歷數量大因而急診病歷的輸送歸檔工作量占用人力，物力資源量大；因病種分散，診療過程不連續時間相較住院病歷短，寬度較大，信息記錄零散不全面，對醫學研究價值大大降低。由于以上原因，使許多醫院對急診病歷管理重視不夠，甚至對急診病歷是否該由醫院保留管理產生疑慮。有的醫師認為寫得好不好無所謂，不會影響對疾病的診治，病歷書寫處于應付狀態，得過且過，對醫療文書書寫缺乏質量和法律意識。

但是醫院的每一份急診病歷也是醫療信息、資源，也屬于有保存，利用和研究價值的醫療衛生檔案，是患者在醫院第一急救時間內就診過程的體現，是急診醫務工作人員的心血和產品，也是對患者進行四診（望、觸、叩、聽）檢查診斷治療、護理等醫療活動中形成歸檔文字、圖像等材料，并進行綜合分析整理后而寫成文字的記錄，在急診病歷中也記載著患者的個人基本信息，急診就診期間的用藥情況的接診醫生在接診時對病人病情的客觀描述記錄，還是一部分住院病歷首診信息，通過急診病歷可以反映一個醫院的急診醫學水平和首診準確率的高低，對患者轉科或轉院就診起到重要作用。同時急診病案也是臨床診療活動中最客觀的原始記錄，不僅是醫、教、研的寶貴資料也是醫療糾紛的重要資料。隨著社會的發展人們對急診病案的重要認識不斷深化，對法律應用的范圍越來越廣泛，院內外借閱急診病案的人員越來越多急診病案借閱工作勞動強度越來越大，在2002 年9 月1 日《 醫療事故處理條例》 的實施后，更體現了急診病案的重要性。

二、急診病歷的管理完善

以往的急診病歷管理方法己不能滿足當今醫療保險，司法部門，疾病預防，衛生保健等多種要求，因此病案管理人員必須更新思想觀念，時刻以法律和道德為準繩，不斷的學習研究制定出針對性防范措施使病案管理更加適合醫院和社會的需要。

2.1提高急診病歷的書寫質量

重視崗前培訓，強化急診醫師的準入，合理安排臨床醫師。門急診臨床醫師流動性大，所以崗前培訓尤為重要。培訓內容因包括病史的規范化書寫，常見疾病的診療規范，與病人的溝通技巧、職業道德與法律意識教育等，這對于提高急診病歷的書寫質量，提高急診醫師的工作效率，減少醫療糾紛都是非常重要的。

2.2建立急診病歷回收考核制度

及時回收急診病歷，由專人專柜管理，每天有專人收取上一天的急診病歷，急診病歷由急診科專人負責整理，及時上交。加強考核獎懲力度，注重整改落實，持續改進。對于問題病歷，做到獎懲分明，責任到個人，建立有效的跟蹤制度，不斷的持續改進。

2.3完善病案室的管理

回收急診病歷，由專人專柜管理，收取急診病歷時由病案室工作人員和急診科工作人員負責病歷的共同認真按病歷日期的先后順序填寫三聯單，因急診病歷現階段還未像住院病案首頁有錄入軟件，只有用手工做編號登記、確定，存放登記冊三聯單如同住院病人的出入院登記冊，內容又入急診科的時間，出科時間，轉科時間，死亡時間，用藍黑筆或黑筆填寫，填寫完后急診科負責人員和病案室工作人員簽名認可。將一聯留于急診科，另一聯留于病案室，一聯符于急涂病案袋封面。（因急診病歷較薄就將急診病歷每十天裝入一個病案袋中）采取三聯單措施，這樣做的好處有：（1）、便于直找急診病歷；（2）、若有發生病歷流失時，便于查找有無交回病案室，或滯留在急診科內；（3）、保護醫務人員及病歷資料的安全。

任何病歷都具有它的客觀性，嚴肅性和作為法律依據特征的重要性，從而使病案管理認識到急診病案與住院病案不是一個簡單為醫、教、研服務，而是服務于社會的一項重要工作，病案管理人員有義務及責任管理好病案資料，維護好原始記錄，杜絕任何人涂改、偽造病案，保證其真實性可靠性從思想上識到病案的重要性，認識到醫廣糾紛對社會醫患雙方帶來的危害，保管好每份病案也就是保護好醫院和醫護人員的權益。因此加強學習面對臨床醫學的不斷發展新的醫療技術在不斷進步，各種現代化管理模式的出現，對病案工作來說仍采取墨守成規的于工操作方式就會處于被動，不能適應新的病案管理的需要，也發揮不了病案的真正價值，更達不到資源共享的目的，作為一名病案作人員，應加強新知識的學習，不斷與時俱進，交流學習，拓寬自已的知識面，更新觀念，在工作方法上改變以往的等、要、靠，充分發揮病案的價值，讓病案資料達到更好的為人民服務。

2.4借閱與復印

病案借閱分為院內借閱和院外人員查閱兩種，急診病案原則上也是如此。

2.4.1院內借閱 即醫、教、研用，凡本院醫務人員借閱急診病案不得帶離病案室，特殊原因如請急診科醫師出具病情診斷證明書或補填商業保險用藥清單一者，可借離病案室，但必須辦理借閱登記手續，并于當日下午4 ： 00 時前交回病案室，如過期不還或歸還時病案出現涂改，偽造，拆散，隱匿，銷毀，轉借或丟失，則以書面形式將情況上報主管部門給予一定的經濟處罰，并由當事人承擔由此引發的一切后果、凡教研用途病案數量較大者，必須由醫教料主管領導審批后，提前通知病案室再查閱；有的帶教老師請實習同學代其借閱病案一律不予辦理。

2.4.2院外借閱 病案一般有病人及家屬，司法機關工作人員取證，保險公司和肇事方作保險理賠等，不管出于何種原因，需要查閱和復印病案資料的外院人員， 嚴則上急診病歷是不給予復印的因為病人在離院時已攜帶一份原件離開但由于各種原因仍需復印者一律出示身份證 ， 工作件證，單位證明及介紹信等相關證明文件；代替患者借閱復印病案資料者，必須嚴格按照《 醫療事故處理條例》中所規定的要求辦理證件不齊者一律不給調檔，備齊證件經醫教科批準方可查閱復印，復印后將復印考攜帶的證件復印后保留與病案共同保存，并在復印資料上加蓋復印章，在復印登記冊上做好登記注明復印客觀內容，凡是查閱醫療糾紛的病案室必須由醫務科的負責同志親自負責借閱手續，并注明所借何用，借閱登記必須認真填寫，字跡必須且整容易辨認。

總之，規范管理急診歷其重要性和住院病歷是一樣的，有利于提高急診病歷的書寫質量，減少和避免一些不必要的醫療糾紛的發生，促進急診工作的可持續發展。

參考文獻

[1]周季蘭，包清.門急診病歷書寫質量案例分析.中國病案，2012，5（13）：16-17.

[2]李菲虹.病案管理與醫療糾紛的防范. 中國病案2004，10（5）29.

[3]樊京莎.門診病案管理現狀和未來發展趨勢.中國病案2007，3（8）：4—5.

[4]何穎芝 病案管理中醫療糾紛的防范，中國病案2011，6（12）：34.

作者簡介

陶紅梅（1973—），女，籍貫云南昆明，大學本科，云南省交通中心醫院病案科 從事病案管理專業，職稱館員