談急性甲狀腺炎的診治

王萬萍

臨床常見的甲狀腺炎包括化膿性甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎和橋本甲狀腺炎，其中亞急性甲狀腺炎包括亞急性肉芽腫性甲狀腺炎和亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎兩個(gè)亞型，后者又稱為產(chǎn)后甲狀腺炎。急性甲狀腺炎臨床較為罕見。我科在過去10年間共收治甲狀腺病變191例，其中急性甲狀腺炎僅2例，未見到急性化膿性甲狀腺炎病例。

急性甲狀腺炎可分為急性非化膿性與急性化膿性兩種，后者是前者未能控制，急性炎癥發(fā)展加重的結(jié)果，該病的主要臨床表現(xiàn)為頸前部甲狀腺區(qū)域腫脹疼痛，全身發(fā)熱。甲狀腺腫脹可波及頸部軟組織。皮膚發(fā)紅，水腫。擴(kuò)展達(dá)下頜、耳與枕部，頸部疼痛加重，范圍擴(kuò)大。炎性腫塊增大可出現(xiàn)壓迫癥狀，呼吸與吞咽困難，甚至有發(fā)音改變。頸部觸痛，甲狀腺部位尤為明顯。甲狀腺炎已化膿者捫診有波動感。急性甲狀腺炎又可分為單純急性甲狀腺炎與在原有甲狀腺腫物（結(jié)甲、腺瘤、單純甲狀腺腫等）基礎(chǔ)上的急性甲狀腺腫炎，亦即原病變基礎(chǔ)上的繼發(fā)性感染。

急性甲狀腺炎的發(fā)病原因主要是由于口咽部或鄰近甲狀腺周圍的下頜、頸部有感染灶存在而引起甲狀腺的炎癥。常見的致病菌有葡萄球菌、鏈球菌和肺炎球菌等化膿性細(xì)菌，其它少見的病原體有大腸桿菌、沙門菌屬、擬桿菌屬和傷寒桿菌。也有流感病毒或其它隱伏、癥狀不明顯、無痛或輕痛而難以查出的病源（如放線菌病、曲菌病以及棘球蚴病等）。細(xì)菌的感染途徑可經(jīng)甲狀腺周圍的淋巴或血行。敗血癥病人，細(xì)菌經(jīng)血行進(jìn)入腺體。膿毒血癥的帶細(xì)菌膿栓也能轉(zhuǎn)移到甲狀腺內(nèi)。有的報(bào)告新生兒臍部感染，可因臍膿毒癥而引起甲狀腺感染，發(fā)生甲狀腺膿腫。另外頸部創(chuàng)傷，細(xì)菌可直接侵入甲狀腺。也有物理性（大劑量放射性131I照射后）與藥物因素（TSH注射后）導(dǎo)致急性非化膿性甲狀腺炎者。有的指出長期存在先天性甲狀舌骨導(dǎo)管或甲狀腺舌管瘺者也有誘發(fā)急性甲狀腺炎的可能。

在急性甲狀腺炎中以甲狀腺腫炎更為多見，化膿性甲狀腺炎實(shí)屬少見。我們2例急性甲狀腺炎，均為非化膿性。1例是在原有腺瘤基礎(chǔ)上發(fā)生。另1例是非特異性甲狀腺炎，臨床上并無顯著急性甲狀腺炎征象，行部分甲狀腺切除后病理見有急性炎細(xì)胞。

急性甲狀腺炎的病理特點(diǎn)是在甲狀腺組織呈現(xiàn)急性炎癥變化。初期階段以明顯較多的中性多形核白細(xì)胞與少量淋巴細(xì)胞浸潤為主。常伴有甲狀腺組織的壞死，嚴(yán)重者形成膿腫，而在炎癥后期恢復(fù)階段則出現(xiàn)顯著的纖維性變。急性甲狀腺炎的診斷并不困難，據(jù)病史原有甲狀腺腫、結(jié)甲或腫瘤，于口咽部或頸部鄰近甲狀腺區(qū)有感染灶或有敗血癥、膿毒血癥的基礎(chǔ)上突發(fā)頸前部紅腫劇痛。體溫高，外周血白細(xì)胞增高，血沉快。甲狀腺部位壓痛明顯，呼吸與吞咽均感困難。B超檢查甲狀腺腫大或伴有結(jié)節(jié)，化膿性甲狀腺炎可提示膿腫部呈無回聲區(qū)。最可靠之診斷方法是甲狀腺局部穿刺同時(shí)行細(xì)胞學(xué)檢查，化膿性甲狀腺炎可抽吸出膿汁，非化膿性甲狀腺炎也可發(fā)現(xiàn)急性炎癥細(xì)胞。因此，甲狀腺炎的試驗(yàn)穿刺不僅有診斷價(jià)值而且有助于與甲狀腺惡性腫瘤之壞死繼發(fā)感染相鑒別。我們2例急性甲狀腺炎中1例穿刺證實(shí)為急性炎癥，未見惡性腫瘤細(xì)胞。急性甲狀腺炎的甲狀腺功能一般無大變化，個(gè)別病例可略降低，故吸碘率與T3、T4、TSH等檢測并不重要。我們的1例急性甲狀腺炎，測T3、T4偏低而TSH及FT3、FT4均正常，臨床上亦無低功癥狀。急性甲狀腺炎早期頸部紅腫范圍大，僅理學(xué)檢查難以確定為急性甲狀腺炎或急性甲狀腺腫炎，必須經(jīng)B超仔細(xì)檢查（有條件者最好用彩超檢查）才能發(fā)現(xiàn)甲狀腺的腫大程度，甲狀腺實(shí)質(zhì)內(nèi)有無結(jié)節(jié)，是實(shí)性結(jié)節(jié)或囊性結(jié)節(jié)。是甲狀腺感染形成膿腫還是原有的甲狀腺結(jié)節(jié)液化（囊性變）的繼發(fā)感染而引起的甲狀腺膿腫，并能提示炎癥波及到頸部軟組織的范圍與甲狀腺周圍有無腫大淋巴結(jié)。我們1例甲狀腺呈急性炎癥者右頸部紅腫范圍8cm×7cm，捫及右葉甲狀腺區(qū)腫大呈5cm×4cm，彩超除提示甲狀腺及峽部腫大外并見右葉腺體內(nèi)有直徑2.4cm混合回聲區(qū)，邊界不規(guī)則，內(nèi)部與邊緣均顯示有點(diǎn)狀彩色血流，右頸淋巴結(jié)腫大。

由于甲狀腺炎為慢性疾病，不要冒然就開刀將甲狀腺腫大的地方切掉。應(yīng)該是：多運(yùn)動、少吃含碘的食物。由于免疫因素等因素致甲狀腺濾泡破壞，使血液循環(huán)中的甲狀腺激素濃度增高，治療上只是采用對癥治療，一般不使用抗甲狀腺藥物治療。所以專家建議采取“中西醫(yī)結(jié)合平衡療法”治療。

目前西醫(yī)主要的治療方法就是吃一些西藥，當(dāng)然大家可能都知道西藥的副作用大，最好的方法就是選擇中西醫(yī)治療甲狀腺疾病。上海455醫(yī)院的”中西醫(yī)結(jié)合平衡療法”由數(shù)十種名貴天然中草藥精制而成，加上西藥相結(jié)合，臨床研究表明能夠針對甲狀腺病的病根從疏肝理氣、滋陰降火、化瘀活血、軟堅(jiān)散結(jié)、益氣寧心等多方面進(jìn)行有效治療，從而達(dá)到標(biāo)本兼治。一般患者服藥后即可迅速見效，疲倦乏力、怕熱多汗、心悸心慌、失眠多夢、煩躁易怒、消瘦、手抖、心率過快、突眼等癥狀得到明顯改善；兩周左右T3、T4水平明顯好轉(zhuǎn)，甲狀腺結(jié)節(jié)或囊腫逐漸縮小；輕度患者治療1—2個(gè)療程可以康復(fù)；絕大數(shù)重癥患者在3—4個(gè)療程后也可以達(dá)到康復(fù)。并且愈后不易復(fù)發(fā)、無副作用、無后遺癥。

這種治療方法徹底解決了甲狀腺疾病用藥有效、停藥復(fù)發(fā)、反復(fù)發(fā)作的醫(yī)學(xué)難題，讓甲亢患者徹底擺脫疾病的困擾。同時(shí)本病在治療上主要是采取抗炎療法，注射或內(nèi)服廣譜抗生素，局部外敷消炎藥物。我們是用水調(diào)散外敷及20%硫酸鎂局部濕敷，有清熱解毒、消炎、消腫、解痛作用。早期局部冷敷，后期用熱敷。如局部波動明顯，穿刺證實(shí)甲狀腺已化膿，則需及早進(jìn)行膿腫切開引流排出膿液。抗炎治療一般需7～10天，膿腔引流液減少或消失后拔去引流（術(shù)后1周左右）。如為甲狀腺腫炎，在炎癥消退后根據(jù)甲狀腺腫物的性質(zhì)，手術(shù)指征來決定選用哪種適當(dāng)術(shù)式治療甲狀腺原有的病變。我們的2例中1例伴甲狀腺右葉腺瘤的急性甲狀腺炎，在炎癥控制1周后施行手術(shù)，右側(cè)甲狀腺葉切除，發(fā)現(xiàn)局部粘連較重。病理檢查見該甲狀腺腺瘤部分呈乳頭狀改變，有些區(qū)域見有出血及纖維化。另1例甲狀腺炎無結(jié)節(jié)行甲狀腺部分切除術(shù)。

綜上所述，雖然急性甲狀腺炎的診治并無困難，但由于該病少見，臨床醫(yī)師對此病的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)都不多。故對每一病例都要認(rèn)真仔細(xì)分析判斷它是急性化膿性或非化膿性，是一般的急性甲狀腺炎還是甲狀腺腫炎，探討其發(fā)病原因，要同甲狀腺腫瘤壞死的繼發(fā)感染和甲狀腺腺瘤或結(jié)甲的囊性變的繼發(fā)感染形成膿腫相鑒別，進(jìn)而采取有價(jià)值的診斷手段和有效的治療方案。