2種降糖方案對老年糖尿病患者的療效及生存質量的評價

劉巧玲 孟云霞 孟潔

目前中國已經步入老齡化社會，由于糖尿病隨年齡增長患病率逐漸增高，故老年糖尿病患者的人數增長尤為明顯［1］。老年糖尿病患者因并發癥、合并癥多，多數需胰島素治療［2-3］，但目前國內外針對老年糖尿病患者胰島素聯合治療方案的優化選擇尚無循證醫學的證據，尤其是＞80歲的高齡患者。糖尿病治療的現代醫學模式提出，對患者的生存質量及其影響因素的研究，不僅能夠預測患病人群的健康狀況，評價疾病對患者的影響，還可用于臨床各種治療方案的評價，有利于采取針對性的治療措施，達到提高患者生存質量的目的［4-5］。本研究旨在通過評價2種降糖方案對老年糖尿病患者療效及生存質量的影響，為老年糖尿病患者篩選出有效的胰島素聯合治療方案，提高其生存質量，改善預后提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2009年9月至2011年9月在連云港市第一人民醫院住院或門診治療的老年2型糖尿病患者126例，年齡均≥65歲，符合世界衛生組織1999年2型糖尿病的診斷標準及胰島素治療標準，能完成生存質量量表的測評。剔除各種應激狀態如急性感染、急性心腦血管事件、消化道出血及惡性腫瘤等。隨機分為A組:甘精胰島素組72例，平均(80.5±6.0)歲，其中男39例，女33例;B組:預混胰島素組54例，平均(79.3±6.5)歲，其中男28例，女26例。2組的年齡、性別、實驗開始時體質量指數、空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2hPBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)水平及并發癥、生存質量評分均無明顯差異(P＞0.05)。

1.2 方法 每5 d檢測每餐前、餐后2 h和睡前血糖，根據血糖水平調整胰島素劑量，最終FBG控制標準為≤7.0 mmol/L;如果任何一組餐后血糖控制不達標，2hPBG≥10.0 mmol/L，聯用瑞格列奈1 mg，餐前服用;1周后監測餐后血糖仍然≥10.0 mmol/L，加用阿卡波糖25～50 mg，餐前服用，分別在治療開始、治療3月、6月和12月時隨訪。

1.3 觀察指標

1.3.1 降糖療效:測量FBG、2hPBG、HbA1c。

1.3.2 并發癥情況:記錄低血糖發生情況及微血管并發癥、心腦血管意外。

1.3.3 調查工具與內容:第一部分為可能影響2型糖尿病的一般因素，包括年齡、學歷、婚姻、職業、經濟狀況等。第二部分為生存質量量表評分。采用中山醫科大學衛生統計學教研室根據WHO-BREF結合中國國情，按照世界衛生組織推薦程序而制訂的生存質量中文版量表。該量表共26個條目，包含生理領域(7個條目)、心理領域(6個條目)、社會領域(3個條目)、環境領域(8個條目)及總體健康狀況和生存質量(2個條目)。每條目得分最低1分，最高5分，滿分為130分，正向問題直接計1～5分，有些條目是負向問題，即得分越高，該條目反映的生存質量越差，則采用反向計分，轉換方法為6減去該條目得分。最終得分越高，生存質量越好。自評分滿分為100分。

1.4 統計學分析 采用SPSS 13.0統計軟件進行統計處理數據，計數資料組間比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用 t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組療效及并發癥的比較 2組經治療12月后，FBG、2hPBG、HbA1c均達標，2組比較差異無統計學意義(P＞0.05);但3月時的達標率，甘精胰島素組為81%，預混胰島素組為60%，甘精胰島素組較預混胰島素組高(P＜0.05)。低血糖發生率、心腦血管事件發生率，甘精胰島素組均較預混胰島素組低，而2組微量白蛋白異常率差異無統計學意義，結果見表1。

表1 2組治療12月后療效及并發癥情況比較

2.2 2組生存質量的比較 治療后，甘精胰島素組生理領域、心理領域、總體健康狀況評分及自評分、生存質量總分均較治療前改善，預混胰島素組生存質量總分亦較治療前改善，但低于甘精胰島素組，差異有統計學意義(P＜0.01)，結果見表2。

表2 2組生存質量評分比較(±s，分)

表2 2組生存質量評分比較(±s，分)

注:與治療前比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01;與甘精胰島素組比較，▲▲P＜0.01

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3 討論

20世紀70年代以來，隨著醫學研究的發展，健康觀念的轉變以及醫學模式的發展，生命質量逐漸引入醫學研究領域，形成了健康相關生命質量［6］。傳統的糖尿病療效評價指標如血糖、HbA1c等并未能全面地體現人類的生物、心理和社會屬性，未能反映現代人對于生命質量的追求。糖尿病治療的目的不僅僅是控制血糖的水平，更要緩解疾病的癥狀、延緩并發癥的發生、改善患者的心理適應，達到最終改善其生存質量的目的。現代社會中人們認識到生存質量和生存時間同樣重要，而且生存質量可以更綜合地評價疾病的影響［7］。對于老年患者來說，生存質量的提高甚至比生存時間的延長更重要［8］。本研究在觀察2種降糖方案的降糖效果及安全性同時，評價2組治療前及治療后的生存質量，采用的WHO QOL-BREF具有較好的信度與效度［9］。

本研究結果顯示，甘精胰島素與預混胰島素聯合瑞格列奈(聯合或不聯合阿卡波糖)的治療方案都有效地控制了FBG，又控制了PBG，降低了HbA1c，2組間比較差異無統計學意義。但治療3月時，甘精胰島素組的血糖達標率較預混胰島素組高，12月時甘精胰島素組的胰島素用量較預混胰島素組少，且低血糖、心腦血管發生率均較預混胰島素組低。

目前糖尿病最新的治療理念是:不僅要及早用藥，而且要聯合用藥，及早啟用基礎胰島素治療。美國糖尿病學會最新指南指出，當生活干預聯合1種口服降糖藥血糖控制不佳時，及早啟用基礎胰島素治療是一種非常有效且簡單易行的方法，可顯著提高治療達標率。而預混人胰島素中的中效胰島素是以六聚體形式與低精蛋白結合的結晶體，不溶于水，因而皮下注射后需要更長時間解離成單體。其起效時間為1～1.5 h，作用高峰在4～6 h，且局部吸收變異性大，大劑量時易發生夜間或凌晨低血糖，且注射時間不靈活［10］。本研究應用的甘精胰島素，是能較好模擬基礎胰島素分泌的胰島素類似物，無峰值，控制了FBG，瑞格列奈及阿卡波糖降低PBG，通過與預混胰島素組比較，證實了甘精胰島素聯合口服藥物治療是一種較為簡單的模擬生理需要且安全的治療方案。

目前臨床醫生越來越強調糖尿病的安全達標，即最大限度控制糖尿病及其慢性并發癥所帶來的危害，提高糖尿病患者的生活質量［11-12］。本研究結果發現，甘精胰島素組治療后生存質量改善，生理領域、心理領域及自我健康狀況、生存質量總體評分及自我評分均得到提高，但在社會關系及環境領域方面變化不大。提示經治療后血糖控制，患者疼痛、精力、行動等生理功能得到改善。甘精胰島素組與預混胰島素組治療前的生存質量評分無統計學差異，經治療后2組血糖均達標，但甘精胰島素組生存質量高于預混胰島素組，可能與甘精胰島素組患者的低血糖事件、心腦血管并發癥少，患者的心理健康改善及自我健康評價提高有關。患者治療前后社會支持及環境領域得分變化不大，這也提示臨床醫生僅靠單純的藥物治療是不夠的，要同時提高患者的健康保健意識，適當的運動及鼓勵患者的社會交往并及時為患者提供相關的疾病信息等，從而全面提高患者的生存質量。

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