酮咯酸氨丁三醇與曲馬多對小兒七氟醚全麻術后躁動的影響

柴 軍，龍 波，韓 寧

小兒全麻術后躁動的防治一直是麻醉醫生關注的焦點和小兒圍術期管理的難點。小兒由于恐懼和術后鎮痛不完善，蘇醒期躁動的發生幾率很高。七氟醚是近年來小兒麻醉中常用的吸入麻醉藥，無色無味，具有誘導迅速、無呼吸道刺激性、可控性好、蘇醒快的優點，受到麻醉醫生的青睞［1］。但七氟醚麻醉后小兒蘇醒期躁動的高發生率也引起了廣泛的關注［2］。探尋減少小兒七氟醚麻醉后躁動、促進小兒圍術期安全和舒適性的藥物和方法，在小兒臨床麻醉中受到愈來愈多的重視。

1 資料與方法

1.1 病例選擇與分組 選擇2012年1－12月我院耳鼻喉科擇期在氣管插管全麻下行扁桃體及腺樣體切除術的患兒80例，年齡2～7歲、ASAⅠ～Ⅱ級;排除合并呼吸系統感染或其他基礎疾病(如神經系統疾病、先心病、發育遲緩、焦慮癥、肝腎功能不全、凝血功能異常等)的患兒。患兒根據手術結束前給藥不同，隨機分為4組，每組20例:曲馬多組(T組)，酮咯酸氨丁三醇組(K組)，曲馬多+酮咯酸氨丁三醇組(T+K組)，對照組(C組)。

1.2 麻醉方法 所有患兒術前均按要求禁食水，不使用術前藥。患兒入室后常規監測心電圖、脈率、無創血壓、脈搏血氧。開放靜脈，采用靜脈麻醉誘導，長托寧0.01 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、異丙酚2.5 mg/kg、萬可松0.1 mg/kg，待患兒意識消失、肌肉松弛后行氣管插管。吸入50%N2O、2%～3%七氟醚麻醉維持，術中 MAC維持在1.3～1.5。T組手術結束前30 min靜脈注入曲馬多1 mg/kg(商品名:舒敏，德國格蘭泰有限公司，規格:100 mg/2 mL)，K組手術結束前30 min靜注酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg(商品名:尼松，魯南制藥公司生產，規格:30 mg/支)，T+K組靜注曲馬多1 mg/kg和酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg，C組靜注鹽水5 mL。手術結束后停止吸入N2O和七氟醚，氧濃度100%，氧氣流量8 L/min。待患兒呼之睜眼、氣道反射和自主呼吸恢復后拔出氣管導管。觀察手術結束至患兒氣管導管拔除時間，在拔管后5 min(T5)、拔管后10 min(T10)用五分躁動分級法進行躁動評分。躁動評估方法:1分:平靜睡眠;2分:清醒，平靜;3分:易怒，易激惹，哭喊;4分:難以安慰、無法控制的哭喊;5分:無法安靜，迷惑，譫妄。本研究中3分及以上視為躁動。送入PACU后進行疼痛評分和鎮靜評分，并觀察惡心嘔吐的次數。疼痛評分采用Wong-bank面部表情量表法(FPS)，患兒表情與6張不同表情的臉譜相對照:0分:無痛;2分:有點痛;4分:輕微疼痛;6分:明顯疼痛;8分:嚴重疼痛;10分:劇烈疼痛。6分以上視為鎮痛效果不滿意。鎮靜評分采用Ramsay鎮靜評分:1分:煩躁不安;2分:安靜合作;3分:嗜睡，能聽從命令;4分:睡眠狀態，能喚醒;5分:呼喚反應遲鈍;6分:深睡狀態，呼喚不醒。其中1分為煩躁;2～4分為鎮靜滿意;5～6分為鎮靜過度。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析;計數資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組一般情況比較 四組患兒的年齡、體重、手術時間和拔管時間比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 四組患兒的一般情況比較(±s)

表1 四組患兒的一般情況比較(±s)

組別 例數 年齡(歲) 體重(kg) 手術時間(min)拔管時間(min)20 4.3±1.5 22.5±7.6 55.2±12.7 13.8±4.2 K組 20 4.8±1.9 24.2±8.3 58.4±14.1 15.3±4.7 T+K組 20 4.5±1.4 21.6±9.1 57.3±14.5 15.8±5.3 C組T組20 4.6±1.7 25.1±9.4 55.8±13.9 14.6±4.4

2.2 術后躁動評分 四組患兒在拔管后T5和T10兩個時點的躁動發生率排序為C組＞T組＞T+K組，C組＞K組＞T+K組，差異有統計學意義(P＜0.05)。K組躁動發生率高于T組，但差異無統計學意義(P＞0.05)(見表2)。

2.3 術后疼痛、鎮靜及不良反應 入PACU后，患兒疼痛評分排序:C組＞T組＞T+K組，C組＞K組＞T+K組，差異有統計學意義(P＜0.05)。K組疼痛評分高于T組，但差異無統計學意義(P＞0.05);T組和T+K組的Ramsay鎮靜評分高于C組和K組，但差異無統計學意義(P＞0.05);T組和T+K組的術后惡心嘔吐發生率明顯高于C組和K組(P＜0.05)(見表3)。

表2 四組患兒T5、T10兩個時點的躁動評分(例)

表3 四組患兒疼痛、鎮靜評分及不良反應比較(n=20，±s)

表3 四組患兒疼痛、鎮靜評分及不良反應比較(n=20，±s)

注:*與C組比較，P＜0.05，Δ與T組和K組比較，P＜0.05

組別 例數 疼痛評分(分) 鎮靜評分(分) 惡心嘔吐(%)T組 20 3.9±1.2* 2.4±1.1 65*K組 20 4.2±1.4* 2.1±1.3 10 T+K組 20 2.1±0.7*Δ 2.6±1.1 60*C組20 8.2±2.3 1.9±1.0 5

3 討論

七氟醚是一種新型的吸入麻醉藥，氣味芳香，氣道刺激性小，血/氣分配系數僅為0.63，因而誘導迅速、麻醉深度和蘇醒速度可控性好。此外，由于肝腎損傷小、血流動力學穩定，并且吸收和清除迅速等一系列特點，受到麻醉醫生青睞，近年來被廣泛應用于兒科的全麻誘導和維持。但是，七氟醚麻醉后常伴隨著蘇醒期躁動的高發生率，在小兒尤為嚴重。蘇醒期躁動是指患兒全麻蘇醒期出現的一種意識與行為分離的精神狀態，表現為無法安撫、易激惹、倔強或不合作，典型的會出現哭喊、手腳亂動、呻吟、語無倫次和定向障礙及類似偏執狂的思維。有研究認為，應用七氟醚麻醉后，兒童和青少年躁動的發生率高達50% ～80%［3］。小兒蘇醒期躁動會對患兒術后恢復產生多方面的不良影響。

全麻蘇醒期躁動影響患者術后恢復，甚至導致患者嚴重損傷，如引起各種管道的脫落，包括靜脈輸液、胃管、引流管和監護儀的探頭脫落，以及刀口裂開，甚至墜床等。小兒七氟醚麻醉后躁動的發生機制可能是全麻藥物對中樞的抑制程度不一，消退時間也不一致，患者意識雖已恢復，但部分麻醉藥物的殘余作用致使大腦高級中樞功能仍未全面恢復，這種功能完整性的缺失影響患者對感覺的反應和處理能力。在某些有害刺激(尤其是患者清醒的同時出現疼痛刺激)的作用下，中樞神經系統表現為過度興奮而誘發術后躁動，且兒童自控能力較成人差，所以兒童術后躁動發生率更高［4］。小兒扁桃體及腺樣體切除手術術后由于會產生劇烈疼痛，以及容易發生呼吸道梗阻等原因更容易發生蘇醒期躁動［5］。術后疼痛一直以來都是導致蘇醒期躁動的重要原因。對于患兒，蘇醒期躁動和患兒的疼痛行為很難區分。疼痛作為蘇醒期躁動的誘因使鎮痛藥物用于預防和處理躁動的有效性得到證實。

曲馬多是一種人工合成的非阿片類中樞性鎮痛藥，是由德國格蘭泰公司在1960年早期開發研制的強效中樞鎮痛藥。1977年最早在德國上市，之后相繼在20多個國家試用，療效肯定，我國于1992年開始批準生產使用。其鎮痛作用是通過部分激活阿片受體及調節中樞單胺能疼痛抑制通路兩種途徑，在體內協同作用，產生良好地鎮痛效果。由于其較弱的阿片樣作用，曲馬多并沒有明顯、典型的阿片類藥物的不良反應。由于無呼吸抑制作用，尤其適用于小兒和老人的鎮痛。臨床劑量的曲馬多安全有效，對心率、呼吸無明顯影響，首次劑量起效時間約為9.2 min，達到作用高峰時間約為30 min，消除半衰期為6.4 h，單次使用鎮痛作用持續5～6 h，是較理想的小兒術后止痛藥物［6］。

曲馬多通過阿片和非阿片機制發揮其鎮痛作用。曲馬多選擇性作用于μ受體，產生阿片樣鎮痛作用;還可以與κ和σ受體結合，通過抑制去甲腎上腺素(NE)和5-羥色胺(5-HT)的再攝取，提高脊髓中細胞外NE和5-HT水平，激活下行單胺能遞質系統的脊髓疼痛抑制通路而發揮鎮痛作用。小兒扁桃體和腺樣體切除術后，由于呼吸道粘膜水腫、創面滲血及分泌物增多等因素，對鎮痛藥要求較高，應盡量避免呼吸抑制。與傳統的阿片類鎮痛藥物相比，曲馬多在治療劑量內不會引起有臨床意義的呼吸抑制。Ertugrul等［7］研究證實，曲馬多可以減輕扁桃體和腺樣體切除術后疼痛，并明顯降低術后躁動評分。曲馬多具有鎮靜作用，余永華等［8］研究表明，手術切皮前靜脈應用偏大劑量曲馬多(3～4 mg/kg)導致氣管導管拔管和蘇醒時間延遲。本試驗在手術結束前30 min靜注1 mg/kg曲馬多，可明顯減輕術后躁動，而且不影響患兒全麻蘇醒，有利于保障患兒蘇醒期安全。

酮咯酸氨丁三醇是一種新型的非甾體抗炎藥，起效快，作用時間長，鎮痛作用強，同時無成癮性，無鎮靜作用，不影響手術麻醉后患者蘇醒，不會造成呼吸抑制，因而越來越多地被用于圍術期鎮痛［9］。酮咯酸氨丁三醇在人體內轉化為酮咯酸發揮療效，其鎮痛機制是在花生四烯酸(AA)級聯反應中抑制環氧化酶(COX)活性，從而減少前列腺素(PG)的合成，進而減少內源性炎性因子的致痛作用，達到止痛、抗炎和退熱作用［10-12］。酮咯酸氨丁三醇是非選擇性環氧化酶(COX-2)抑制劑，可安全應用于2～16歲的患兒［13］。靜注或肌注后30 min內開始產生止痛作用，1～2 h后達到作用高峰，止痛作用持續時間為 4 ～6 h［14］。

酮咯酸氨丁三醇與曲馬多鎮痛作用機制不同，曲馬多通過阿片和非阿片機制發揮其鎮痛作用;而酮咯酸氨丁三醇是通過抑制環氧化酶活性，減少前列腺素的合成，產生鎮痛效果。兩種鎮痛藥物作用機制不同，聯合應用時可產生相加作用，止痛效果更明顯。本試驗中曲馬多+酮咯酸氨丁三醇組全麻術后FPS疼痛評分和躁動發生率最低，聯合用藥組鎮痛效果明顯優于單純應用曲馬多或酮咯酸氨丁三醇組。曲馬多最常見的不良反應是惡心嘔吐，本試驗中，曲馬多組和曲馬多+酮咯酸氨丁三醇組術后惡心嘔吐的發生率明顯高于其他組。小兒全麻蘇醒期惡心嘔吐容易導致反流、誤吸或呼吸道梗阻，若術中靜注曲馬多減輕術后疼痛，應在手術結束前預防性應用止吐藥，減少術后并發癥的發生。

綜上所述，手術結束前預先應用酮咯酸氨丁三醇或曲馬多可以明顯減輕術后疼痛，減少小兒七氟醚全麻術后躁動的發生。兩種藥物聯合應用的鎮痛效果更顯著，七氟醚麻醉后躁動發生的幾率更低。

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