ST段抬高型急性心肌梗死患者入院7天仍存在充血性心力衰竭事件分析

王曼，朱俊，楊艷敏，譚慧瓊，劉力生，劉堯，張晗，代表CREATE中國課題組

充血性心力衰竭(心衰)是急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)常見的合并癥之一，國際多中心GRACE研究顯示，急性冠狀動脈綜合征(ACS)合并心衰患者住院期間和6個月死亡率明顯高于未合并心衰患者［1］。既往研究顯示，急性心肌梗死面積大，或是多支病變的患者更容易發(fā)生心衰［2-4］。國外部分研究對STEMI合并心衰的患者進行了分析［5-8］，目前關于中國患者的相關資料較少。本研究目的是分析中國STEMI患者入院7天仍存在心衰患者的特點，發(fā)現STEMI患者早期出現心衰的危險因素，以期指導臨床治療。

1 資料與方法

CREATE-ECLA試驗:2001-06至2004-07在我國274家醫(yī)院共納入7510例癥狀出現12 h內的STEMI患者，因資料缺失24例，最終用于分析共7486例患者。STEMI定義為急性心肌梗死伴2個相鄰導聯(lián)ST段持續(xù)抬高或新出現的左束支傳導阻滯。7486例患者隨機接受①低分子肝素—瑞維肝素(reviparin，諾易平，美國雅培公司)或安慰劑;②葡萄糖—胰島素—鉀代謝調節(jié)劑(GIK，患者在常規(guī)治療基礎上接受靜脈輸注GIK24 h)或對照治療(僅接受常規(guī)治療)。排除標準:包括有抗凝禁忌證、1型糖尿病、已知腎損害(血肌酐＞175 μmol/L)、已知高鉀血癥(血鉀＞5.5mmol/L)。所有患者均接受STEMI的常規(guī)治療，主要終點事件為30天的全因死亡。入選患者均簽署知情同意書，各參與中心通過了當地倫理委員會的審批。

對象:7486例患者中，將入院7天仍存在心衰的1497例患者作為心衰組，其余5989例患者作為非心衰組。心衰的定義:心功能Killip分級Ⅱ級及以上患者，并需要臨床(頸靜脈壓升高、肺部啰音、第三心音等)和放射學證據。

方法:記錄研究對象的一般臨床特征(年齡、性別、入院心率、血壓、基線心電圖、心功能分級等)、既往病史［心肌梗死、高血壓、糖尿病、卒中等病史］、再灌注方式［溶栓治療、急診經皮冠狀動脈介入治療(PCI)、冠狀動脈搭橋術(CABG)］和住院期間的藥物治療［正性肌力藥、利尿劑和轉換酶抑制劑)］等資料。檢測并記錄患者入院隨機后即刻、6 h和24 h的血糖水平和血清鈉離子濃度。記錄患者的心功能狀況［如果通過超聲心動圖進行了左心室功能定量檢測，則記錄其左心室射血分數，其余由主治醫(yī)師對患者左心功能障礙(LVD)進行定性評估，分為中度或重度］。入院7天時對所有患者再次進行心功能評價。

統(tǒng)計學分析:使用SPSS17.0軟件進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均值±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析;計數資料以率和構成比表示，采用Pearson卡方檢驗;應用Logistic回歸分析識別心衰的危險因素，包括單因素分析中有統(tǒng)計學差異的變量，計算風險比值及95%可信區(qū)間。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 心衰組基線特征:①臨床特征:心衰組(1497例)患者平均年齡68.2歲，其中男性925例(61.8%)，女性572例(38.2%)。1497例中916例患者入院時即存在心衰，7天隨訪時仍存在心衰，另581例患者入院后發(fā)生心衰。1497例心衰患者中，1404例(93.8%)的心衰發(fā)生于入院24 h之內，493例(32.9%)心肌梗死后30天內死亡;1437例(96.0%)存在明顯心衰癥狀和體征，1194例(79.8%)表現為呼吸困難，1133例(75.7%)肺部聽診可及啰音;112例(7.5%)發(fā)生機械并發(fā)癥，其中二尖瓣/乳頭肌斷裂35例，室間隔穿孔12例，游離壁破裂11例，心包填塞5例。②輔助檢查結果:心電圖結果:心衰組(1497例)患者均存在基線心電圖異常，其中852例(56.9%)為前壁心肌梗死，585例(39.1%)為下壁、后壁心肌梗死，34例(2.3%)為側壁心肌梗死。X線胸片:心衰組(1497例)患者中，186例(12.4%)提示肺淤血，其中103例存在明顯肺水腫，119例提示心臟擴大;84例(5.6%)存在胸腔積液。心功能Killip 2級者845例(56.4%)，Killip 3級者222例(14.8%)，Killip 4級者430例(28.7%)。

2.2 心衰組與非心衰組基線臨床特征比較:與非心衰組比較，心衰組女性患者比例、年齡、心率、既往病史(心肌梗死、糖尿病、高血壓、卒中、心衰)比例、心電圖異常(前壁、側壁)比例、糖化血紅蛋白、基線血糖水平均升高;而體重、血壓(收縮壓、舒張壓)、心電圖異常(下壁/后壁)比例及基線血紅蛋白水平均降低，差異有統(tǒng)計學意義(均P＜0.001)。表1

表1 心衰組與非心衰組基線臨床特征比較()

表1 心衰組與非心衰組基線臨床特征比較()

注:1mmHg=0.133 kPa

非心衰組(n=5989)心衰組(n=1497) P值女性［%(例)］26.8(1605) 38.2(572) ＜0.001年齡(歲) 61.3±11.8 68.2±10.4 ＜0.001體重(kg) 67.1±11.7 64.6±12.1 ＜0.001生命體征收縮壓(mmHg) 128±24 118±33 ＜0.001舒張壓(mmHg) 80±16 74±21 ＜0.001心率(次/分) 76±17 84±24 ＜0.001既往病史心肌梗死病史［%(例)］7.2(431) 11.2(167) ＜0.001糖尿病史［%(例)］9.9(593) 16.8(251) ＜0.001高血壓史［%(例)］39.5(2366) 44.2(662) =0.001卒中史［%(例)］8.5(509) 13.3(199) ＜0.001心力衰竭史［%(例)］1.4(84) 7.7(115) 0.001心電圖異常前壁［%(例)］51.5(3084) 56.9(852)下壁/后壁［%(例)］46.1(2761) 39.1(585) ＜0.001側壁［%(例)］1.9(114) 2.3(34)實驗室檢查糖化血紅蛋白(%) 6.0±1.1 6.1±1.2 ＜0.001基線血糖(mmol/L) 8.2±4.0 9.9±5.3 ＜0.001基線血鉀(mmol/L) 4.0±0.6 4.0±0.7 0.273基線血鈉(mmol/L) 138.2±9.7 137.9±11.8 0.362基線血紅蛋白(g/L) 136.3±20.3 131.6±24.7 ＜0.001

2.3 入院后心衰組與非心衰組治療情況比較:入院后與非心衰組比較，心衰組患者PCI比例、服用阿司匹林、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、降脂藥物的比例均降低，差異有統(tǒng)計學意義(均P＜0.001);而應用GIK極化液、接受溶栓治療的比例兩組無統(tǒng)計學差異。表2

2.4 入院7天心衰事件的影響因素:對入院7天仍存在心衰事件Logistic多因素回歸分析，1497例患者包括既往病史、基線指標、入院后用藥及治療情況等對心衰事件的影響。發(fā)現既往心衰史、高血壓病史、基線血糖、年齡和心率是心衰的危險因素，入院后接受PCI治療、服用β受體阻滯劑和降脂藥、收縮壓和舒張壓是心衰的保護因素(P均＜0.01)。表3

表2 入院后心衰組與非心衰組治療情況比較［%(例)］

表3 入院7天心力衰竭事件的影響因素

3 討論

NRMI研究［5］20.4%患者入院時即存在心衰癥狀，8.6%的患者之后發(fā)展為心衰。GRACE研究［1］中，入院時存在心衰的比例為15.6%，入院后10.4%的患者發(fā)展至心衰。本研究中入院后93.8%的CHF事件發(fā)生于入院24 h之內，提示臨床醫(yī)生STEMI患者24 h內易發(fā)生心衰，應嚴密觀察病情變化，及時處理。

NRMI-2研究［6］結果表明，STEMI合并心衰患者與無心衰者相比其特點為高齡，女性比例，前壁AMI患者比例、糖尿病史和高血壓病史比例較高。VALIANT研究［7］同樣證實:STEMI合并心衰或左心室功能不全的患者存在高齡、女性患者比例、既往心肌梗死史、高血壓病、糖尿病比例高的特點，而且快速心室率、過高收縮壓、既往心衰史、高齡、左束支阻滯或前壁心肌梗死、糖尿病、卒中史是STEMI患者發(fā)生心衰的危險因素。Kashani等［9］在溶栓后STEMI患者的研究證實，仍有23%的患者發(fā)生心衰，前壁心肌梗死、高齡、既往心衰史、肌酐清除率＜60ml/min是心衰的危險因素。Man-sour等［10］研究證實，入院時急性高血糖＞7.8mmol/L是ACS患者發(fā)生心衰的危險因素，趙振燕等［11］對329例STEMI患者的分析表明，應激性高血糖是急性心肌梗死患者住院期間預后不良的獨立預測因子和危險因素。宋光遠等［12］對1036例STEMI患者的分析結果顯示，糖尿病可能是心衰發(fā)生的獨立危險因素。因此臨床醫(yī)生在處理高齡、女性、既往存在高血壓病史、糖尿病史、心肌梗死史和心衰史的STEMI患者時，應嚴密監(jiān)測其臨床癥狀和體征，在無禁忌證的情況下積極給予抗心衰治療，包括靜脈使用利尿劑等。

本研究中接受PCI治療、服用β受體阻滯劑和降脂藥是心衰的保護因素。PCI治療能夠快速開通罪犯血管，改善心肌缺血，減少心肌壞死，從而改善STEMI患者的心功能。由于本研究進行的較早，限于當時的技術，PCI的比例較低，IABP支持下行PCI的比例更低，因此本研究可能低估了PCI對于STEMI患者的益處。Santoro等［13］研究證實，急診PCI能夠明顯降低院內心衰的發(fā)生率至1%。本研究中有7.8%的患者入院后發(fā)展為心衰，并且超過90%的心衰發(fā)生于入院 24 h之內。因此對于存在心衰危險因素的高危患者，盡早再灌注治療可能有效降低心衰的發(fā)生率。

阿司匹林、調脂藥物和β受體阻滯劑是冠心病合并心肌梗死或心衰患者二級預防的必要藥物，對于改善生存率，降低心血管事件有明確的益處。但本研究中心衰組使用以上藥物的比例均低于非心衰組，與NRMI-2［6］和 VALIANT 研究［7］結果一致。臨床醫(yī)生對于STEMI患者，如無禁忌證均應盡早使用β受體阻滯劑和降脂藥。多個指南均推薦STEMI發(fā)生后24 h內盡早應用ACEI明顯改善患者的生存率。本研究發(fā)現收縮壓和舒張壓是心衰的保護因素，在加強抗心衰治療的同時，ACEI藥物應在嚴密監(jiān)測血壓的同時應用，早期盡量選用短效的藥物，從小劑量開始應用，減少低血壓的發(fā)生。

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