經皮冠狀動脈介入治療術后急性、亞急性支架內血栓形成的危險因素分析

張燕，任藝虹，周超飛，張慶考，劉國樹，劉陪沛

隨著經皮冠狀動脈(冠脈)介入治療(PCI)的開展，有效降低了冠心病患者的死亡率，同時也帶來了支架內血栓等一系列問題，急性、亞急性支架內血栓(acute/subacute stent thrombosis，AST/SST)是 PCI術的嚴重并發癥，死亡率高。ESTROFA多中心研究顯示AST/SST的獨立危險因素為糖尿病、腎功能不全、急性冠脈綜合征、ST段抬高型心肌梗死、支架長度、左前降支病變［1］。本文旨在進一步篩選PCI術后并發AST/SST的危險因素，以早期識別高危患者進而采取更加積極的預防措施。

1 資料與方法

對象與方法:入選2007-01至2011-01我院因冠心病接受PCI術患者［參照美國心臟病學學會/美國心臟協會(ACC/AHA)2004年冠心病診斷標準，所有患者經冠脈造影確診，至少1支主要冠脈狹窄≥50%］共5129例:其中PCI術后出現AST/SST 43例作為AST/SST組;按年齡、性別匹配原則抽取PCI術后未出現AST/SST者(抽取129例作為對照，臨床資料不完整9例)120例作為對照組。記錄研究對象一般資料:年齡、性別、體重指數、吸煙、高血壓、糖尿病、高脂血癥及冠心病家族史及術后抗血小板藥物使用情況。入院后即測生化指標:血脂包括總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇，空腹血糖，血肌酐，監測血壓、心率并于24 h內行超聲心動圖檢查。冠脈造影資料分析:記錄病變血管狹窄部位、程度(以管腔狹窄≥50%為有意義狹窄)、支數(2支及2支以上血管狹窄定義為多支病變)、支架數目、長度及貼壁情況。

定義:2007年美國學術研究協會的AST/SST新定義:急性支架內血栓指支架置入術后24 h內形成的血栓;亞急性支架內血栓指支架置入術后1～30 d內形成的血栓。明確的支架內血栓是指根據臨床表現疑為支架內血栓者經冠脈造影證實有阻塞血流的血栓或病理證實血栓形成［2］。高血壓診斷參考2010年中國高血壓防治指南［3］。高脂血癥診斷參照2007年中國成人血脂異常防治指南［4］。吸煙定義為吸煙2年以上，每天吸煙≥5支。支架貼壁不良定義為經血管內超聲檢查，發現至少一個支架梁與血管壁發生明顯分離，支架后方存在閃爍的血流相，且發生部位沒有分支［5］。根據1998年ACC/AHA制定的標準將冠脈病變分A型、B型及C型，其中B型又分B1及B2型。

統計學分析:應用SPSS17.0統計軟件進行分析。計量資料以表示，組間比較用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。條件logistic回歸分析篩選AST/SST的獨立危險因素，并計算比值比及其95%可信區間。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組冠心病危險因素

5129例患者PCI術后出現AST/SST 43例，發生率0.84%。AST/SST平均時間(4.1±5.7)d，院內死亡率13.95%(6/43)。AST/SST組糖尿病的比例［30.2%(13/43)］高于對照組［10.8%(13/120)］，差異有統計學意義(P＜0.01)。年齡、性別、體重指數、高血壓、高脂血癥、吸煙、早發冠心病家族史兩組比較差異均無統計學意義(P均＞0.05)。表1

表1 兩組冠心病危險因素［例(%)］

2.2 兩組臨床資料比較

與對照組相比，AST/SST組支架置入前1周內心絞痛發作比例及支架置入前1個月內急性心肌梗死史比例均高于對照組(P＜0.05、＜0.01)，而且血肌酐、空腹血糖高于對照組(P＜0.05)，差異均有統計學意義。左心室射血分數、血壓、血脂等各項指標差異均無統計學意義(P均＞0.05)。表2

表2 兩組患者臨床資料的比較()

表2 兩組患者臨床資料的比較()

注:與對照組比較*P＜0.05＊＊P＜0.01。1mmHg=0.133 kPa 縮略語注見表1

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2.3 兩組冠狀動脈造影結果比較

AST/SST組出現B2/C病變比例(93.0%)高于對照組(75.0%)，支架貼壁不良比例 AST/SST組(23.3%)明顯高于對照組(5.8%)，支架數目AST/SST組［(2.58±1.45)支］明顯多于對照組［(1.79±1.02)］支，差異均有統計學意義(P＜0.05～0.01)。表3

表3 兩組冠狀動脈造影結果比較［%(支)］

2.4 條件logistic回歸分析經皮冠脈介入治療后并發急性、亞急性支架內血栓的危險因素

將AST/SST作為因變量，將冠心病的高危因素和臨床特點:糖尿病、急性心肌梗死、血糖、血肌酐、左心室射血分數，介入治療因素:B2/C型病變、支架數目、支架貼壁不良、停用雙聯抗血小板藥物逐個引入方程，結果顯示:急性心肌梗死、糖尿病、多支架置入、支架貼壁不良是AST/SST的獨立危險因素(P均＜0.05)，高左心室射血分數是PCI術后并發AST/SST的保護因素(P＜0.05)。表4

表4 急性、亞急性支架內血栓形成的危險因素

3 討論

隨著PCI技術廣泛開展，PCI術后并發癥日益受到人們的關注。支架內血栓是PCI術后威脅生命的嚴重并發癥，文獻報道支架內血栓發生率1% ～5%［6-9］，死亡率高達20% ～25%［10］。本研究顯示AST/SST發生率為0.84%，院內死亡率為13.95%，支架內血栓的發生率稍低，可能與我們僅將PCI術后經我院冠脈造影證實的AST/SST納入統計有關。

目前國內外多項研究均證實支架內血栓是多因素共同作用的結果［11-13］，本研究表明AST/SST主要與以下因素有關:①冠心病危險因素:AST/SST組傳統的冠心病危險因素中糖尿病患者比例顯著增加，該結果與文獻報道相符［13］，考慮為糖尿病患者的冠脈多為多支血管病變、彌漫性長病變或分叉病變，需要多個支架置入有關。②臨床特點:AST/SST組患者發病前1周多有反復心絞痛發作，未進行早期有效再灌注治療，增加了支架內血栓的風險;本研究還發現AST/SST組近1個月內急性心肌梗死患者占58.1%(25/43)，比例顯著增高，與國外文獻報道急性心肌梗死是支架內血栓形成的獨立危險因素［14］相一致，除急性心肌梗死患者血液高凝狀態外，考慮缺血再灌注損傷機制可能亦參與了支架內血栓形成。另外，AST/SST組就診時左心室射血分數低，血肌酐水平高提示積極改善心、腎功能是預防支架內血栓形成的有效措施。③支架本身:支架為外源性金屬異物，有致血栓形成作用，藥物涂層支架與金屬裸支架相比，可有效抑制內膜增生，但同時造成內皮化延遲。另外，支架本身的相容性和內皮修復不全也可誘發血液高凝狀態，這些因素進一步促進了血栓的形成［15］。④病變本身:分析發現支架內AST/SST組B2/C型病變的比例較對照組明顯增多，雖logistic回歸分析未顯示B2/C型病變是AST/SST的獨立危險因素，可能與本研究樣本量較少有關。⑤介入手術技術:支架貼壁不良是增加支架內血栓形成的又一危險因素，本研究AST/SST組的貼壁不良發生率為23.3%(10/43)，而對照組僅為5.8%(7/120)，支架貼壁不良可造成局部血流動力學改變以及血管內皮化延遲，成為血栓形成的基礎。Cheneau等［16］血管內超聲結果顯示，支架置入術后的管腔形態不滿意是術后亞急性血栓形成主要預測因素。此外，支架置入過程中導引鋼絲通過、球囊擴張及支架釋放均可損傷血管內膜，導致膠原纖維暴露，激活外源性凝血系統，這些操作過程中的技術因素均是支架內血栓形成的重要因素。⑥停用抗血小板藥物:近期研究發現抗血小板治療不充分是AST/SST的最主要原因［12］。因藥物涂層支架抑制新生內膜增殖和血管的內皮化，內皮化延遲使支架段血管壁失去天然的抗血栓屏障，易致血小板聚集和微血栓形成，進而誘發血栓形成。目前主張藥物涂層支架術后進行充分、長期的強化抗血小板治療，聯合應用阿司匹林和氯吡格雷9～12個月。建議支架內血栓高危患者介入治療的圍手術期，聯合應用低分子肝素及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑等多種抗凝和抗血小板藥物進行強化治療。Schulz等［17］的一項為期4年關于藥物涂層支架血栓與停用氯吡格雷相關性的研究發現停用氯吡格雷與術后6個月內支架內血栓顯著相關，中斷氯吡格雷的治療是6個月內發生支架內血栓強有力的預測因素。本研究血栓組有5例停用雙聯抗血小板藥物而對照組無停用抗血小板藥物的情況。因此，充分的抗血小板治療才能保證介入手術安全性。

本研究局限性:因AST/SST的發生率相對較低，本研究單中心回顧性分析，病歷樣本例數偏少，尚需更大規模、更多樣本的多中心臨床研究，此外病歷資料中對于AST/SST組支架置入前1周的心絞痛記錄不能避免沒有遺漏，在以后的研究中需要注意改進。

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