家庭監測系統在雙腔起搏器植入患者中的多中心注冊研究

戴研，楊杰孚，周玉杰，梁兆光，李康，丁燕生，張澍

起搏器用于治療病態竇房結綜合征和心臟傳導系統病變的歷史已經有數十年，特別是隨著技術的進步以及適應證的拓寬，起搏器植入數量進行性增加，因而對這些患者的隨訪和程控負擔也越來越重。另一方面，目前應用的起搏器都具有診斷功能，可以診斷和記錄各種心律失常的發生，包括無癥狀的房性和室性心律失常［1］。然而，這些記錄在起搏器中的數據只有在對患者進行臨床隨訪時才能提取出來，以供醫生了解起搏器的工作狀態和調整治療方案。

由百多力公司研發的家庭監測系統(Home Monitoring，HM)，是2001年經美國食品藥品管理局(FDA)批準的第一個遠程監測系統，如今已在全球廣泛應用［2］。HM系統通過無線網絡通訊技術，每天以固定的時間間隔發送數據，而且也可以根據臨床事件報警設定發送數據，數據被傳輸到終端，醫生可以通過互聯網及時了解信息。國外研究表明，HM對于植入起搏器患者早期發現心律失常事件和起搏系統并發癥，減少隨訪次數，及時調整治療是安全而有效的［3］。本研究為多中心注冊研究，目的是評價HM對植入雙腔起搏器患者中的臨床作用。

1 資料和方法

病例入選:連續入選2009-03-01至2010-12-30在全國97家醫院植入德國Biotronic公司具有家庭監測功能的雙腔起搏器患者，共628例。植入適應證包括病態竇房結綜合征及房室傳導阻滯(詳見表1)，均符合中華醫學會心電生理和起搏分會2010年修訂的心臟起搏器治療指南［4］。

研究方法:所有患者常規收集術前資料，經鎖骨下靜脈/腋靜脈植入雙腔起搏器。出院前進行起搏器參數測試與程控，并打開家庭監測功能。植入后3個月、6個月對所有入選患者進行常規診室隨訪，了解患者癥狀、心律失常發作及藥物治療情況，并進行起搏器程控調整參數。根據患者病情調整抗心律失常藥物及其他治療。

主要起搏器參數設置:根據患者的臨床特征設置起搏器參數。通過延長房室間期或打開房室間期自動搜索功能(IRS plus)盡可能保證房室結下傳。打開自動模式轉換功能(AMS)，檢測頻率設定在160次/分;心房感知靈敏度設定在竇性心律P波高度的1/2至3/1。

信息傳輸及事件分類:家庭監測系統的信息傳輸包括常規事件每日定點傳送(通常為夜間1 AM)及特殊事件隨時傳送，隨訪醫師通過網絡進行瀏覽。傳輸的信息和事件主要分為:①疾病相關事件，例如室性早搏(室早)、室性心動過速(室速)事件，模式轉換次數、心房顫動(房顫)負荷等;②起搏系統相關事件，包括電池狀態、心房心室導線阻抗、心房心室感知等。預先對上述信息進行異常事件定義，異常事件報警包括:房性心律失常事件、室性心律失常事件、導線阻抗異常、導線起搏異常等。方便隨訪醫師對事件的分析與處理。如房顫負荷＞10%，由臨床醫師決定是否對患者進行診室隨訪或是否調整心律失常藥物。

統計學處理:采用SPSS13.0軟件進行統計學處理，計量資料用表示，計數資料采用百分數表示，兩組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異統計學意義。

2 結果

研究人群臨床特征:628例植入雙腔起搏器患者進入本研究，平均隨訪(479±206)天;13例(2.1%)患者一直沒有數據傳輸而被排除在外;剩余615例患者的數據進入數據庫進行統計分析。615例患者平均年齡(72.1±12.0)歲，61.6%為男性;其中 81例(13.2%)合并陣發性房顫。其他的臨床特征及起搏器植入適應證參見表1。隨訪期間，1例患者出現電極導線移位，行導線重置術;1例出現起搏系統感染，經拔除導線后好轉。

表1 615例患者臨床基本特征

異常事件分析:對615例患者傳輸結果進行分析發現:有137例(22.3%)患者沒有異常事件的報警，其余478例(77.7%)均可見異常報警事件。HM發現異常事件的時間均早于3個月和6個月門診隨訪時發現相應事件的時間(表2)。

表2 478例家庭監測系統數據中各種異常事件發生情況及提前發現的時間

HM對心房顫動負荷的影響:從HM數據資料分析，6個月隨訪期間，615例患者中共141例患者至少有一次房顫事件記錄，發生率為22.9%，其中83例患者有房顫病史，其余58例為新發房顫。HM發現房顫時間比3個月隨訪提前(70±21)天，較6個月隨訪時提前(58±29)天。起搏器植入術后1個月時141例發生房顫的患者中有38例患者的房顫負荷＞10%，1個月時房顫負荷＞10%患者的發生率27%，3個月時有30例患者的房顫負荷＞10%，其發生率為21.3%，與第一個月相比P=0.321，無統計學意義。至6個月時，僅有21例房顫負荷＞10%，其發生率為15%，與第一個月相比P＜0.05，差異有統計學意義，與3個月比無統計學意義，見圖1。

在所有141例發生房顫的患者中，根據HM記錄的模式轉換數據分析發現，在6個月隨訪期內，以每10天為基礎計算，則房顫平均負荷由最開始的每天12.0%逐漸下降，至6個月時僅為每天2.5%［130天(每天4.6%)后與基線相比差異均有統計學意義，P均＜0.05］。如圖2所示。

室性心律失常事件:從HM數據資料分析，615例患者中3個月發現4～8個室早組成的短陣室性心動過速共132例，發生率21.5%;發現＞8個室早組成的短陣室性心動過速共60例，發生率9.8%。6個月發現4～8個室早組成的短陣室性心動過速共152例，發生率24.7%;發現＞8個室早組成的短陣室性心動過速共78例，發生率12.7%。

圖1 家庭監測系統數據中房顫負荷＞10%患者的發生率圖2 141例房顫患者植入起搏器術后隨訪6個月期間房顫的平均負荷變化趨勢

起搏系統相關異常:從HM監測數據分析，3個月內發現起搏系統相關異常事件共54次，其中右心房導線阻抗或感知異常36次，右心室導線阻抗異常3次，右心室起搏閾值增高15次。6個月內發現起搏系統相關異常事件共18次(與三個月時相比，P＜0.05差異有統計學意義)，其中右心房導線阻抗或感知異常13次，右心室起搏閾值增高5次，未再發現右心室導線阻抗異常。

3 討論

本多中心注冊研究結果提示，對于植入雙腔起搏器的患者，家庭監測功能是一項安全可靠的遠程監測方法，可以早期發現疾病相關事件及起搏系統相關異常，并可能及時進行臨床干預，以減少心律失常，尤其是心房顫動的發生和進展，有利于改善患者的預后。

通過互聯網對植入心臟電子裝置(CIED)的患者進行遠程監測具有里程碑意義。現代的CIED具有各種診斷功能，包括心律失常的發生、電極導線的完整性以及起搏器的電池狀態等等;以往常規門診隨訪時代，這些信息只能在程控時才能調出來被醫生了解;而遠程監測的出現極大改變了對起搏器和ICD的隨訪模式。由百多力公司研發的HM系統自2002年進行第一個臨床研究以來［3］，已有多項研究證實了它的安全與有效性，同時其獨特的優勢還在于數據傳輸是無線傳輸，傳輸時間可自行設定，而且傳輸裝置便于攜帶，放置在患者床旁即可進行自動傳輸，不需要患者啟動，因而依從性很好［2］。本研究共納入628例植入CRT患者，僅有13例患者一直沒有數據傳輸，大多與未攜帶傳輸裝置或未聯系到患者有關。

房顫在起搏器植入患者中是一種最常見的心律失常之一，有研究發現植入雙腔起搏器的患者短期內隨訪程控時，從儲存資料中可見50%有房顫事件的記錄，而且大多數為無癥狀性房顫［5，6］;而高負荷的房顫，即使沒有任何癥狀，都是中風和死亡率增加的獨立危險因素［7，8］。本研究人群中，有近 1/4的患者在隨訪期間至少記錄到一次房顫事件，其中40%以上的患者既往并無房顫病史，提示起搏器植入患者中合并房顫者占有相當大的比例。

遠程監測優勢之一在于能夠早期發現快速性心律失常，特別是房顫和室性心律失常的發生，從而盡早進行臨床干預。眾所周知，目前植入性電子設備的診斷功能可以為臨床醫生提供很多房性心律失常的信息:發作頻率與持續時間、發作特點、心律失常負荷、發作時的心率情況以及抗心律失常治療的效果等等。既往的研究證實［9］，遠程監測系統的應用與傳統隨訪的方法相比，可以早期診斷房顫的發生與進展，特別是有利于臨床醫生進行提早干預。本注冊研究發現，通過HM發現房顫發作較常規隨訪明顯提前，且在整個隨訪的6個月期間，房顫負荷顯著降低，可能部分與應用HM對患者進行監測與及時調整治療有關。另有一項研究發現，通過遠程監測調整治療與常規隨訪相比，使起搏器植入患者的中風發生率明顯降低［10］。由于本研究設計中并沒有評價HM能否改善房顫患者的預后，特別是中風的發生率，因此目前并不知道遠程監測是否會對患者的臨床預后產生有益的影響。

起搏系統相關事件也是傳輸參數中很重要的一部分內容，但發生率遠遠低于疾病相關事件。本研究在植入后3個月內發現起搏系統相關異常事件共54次，其中主要為右心房/右心室導線阻抗異常及右心室起搏閾值異常，至6個月時該類異常事件共計18次，較3個月時已明顯下降。因本研究隨訪期較短，而從長期監測來看，起搏系統相關事件可能會隨著時間的延長逐漸增加，包括電池狀態等方面參數的變化，家庭監測功能將會發揮重要作用。

總之，盡管家庭監測(HM)在使用中還存在某些不足，例如工作流程的優化、數據管理及可能給患者帶來的安全與隱私問題等，本臨床研究證實，對于植入起搏器的患者，HM是一項安全可靠的遠程監測方法，可以早期發現疾病相關事件及起搏系統相關異常，并可能給病人帶來臨床長遠益處。不足之處在于本研究是注冊調查，沒有設立對照組，隨訪觀察期較短，HM真正對臨床“硬終點”的效果仍需要隨機對照研究來進一步證實。

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