小劑量腺苷負荷超聲檢測對急性心肌梗死經皮冠狀動脈介入治療預后的預測價值*

任利輝，劉勇，葉慧明，王萍，劉穎萍

目前，隨著醫療技術的不斷發展，經皮冠狀動脈（冠脈）介入治療（PCI）已經成為冠心病的主要治療手段之一，在臨床上得到了非常廣泛的應用[1]。在PCI術后常需要對冠心病療效以及預后進行評價，判斷術后療效，應以缺血心肌是否恢復血流灌注為標準，腺苷負荷超聲（ASE）作為一種無創性診斷技術具有安全、可靠的特點，研究表明，PCI治療術后ASE具有較好的預判價值[2，3]，其臨床價值也在逐漸得到認可。在西方發達國家，ASE還被用于對冠心病患者進行冠狀動脈旁路移植術及PCI術前診斷及評估；而在我國，ASE檢查目前并未廣泛開展。本研究采用小劑量腺苷負荷超聲（LDASE）對急性心肌梗死（AMI）行PCI后患者進行評估并探討LDASE檢測的預測價值。

1 資料與方法

臨床資料:選擇2007-01至2010-01期間在我院行PCI的AMI患者79例，男性48例，女性31例，平均年齡（55.40±8.77）歲。入選標準:符合中華醫學會心血管病分會2001年制定的《急性心肌梗死診斷和治療指南》的診斷標準，首發AMI均在3～10天，心臟超聲檢查顯示心室壁存在運動異常，患者均接受PCI治療。排除標準:①對腺苷有明顯不良反應；②冠脈慢性閉塞病變既往PCI或冠狀動脈旁路移植術；③AMI后心絞痛；④心功能不全，Killip分級≥3級；⑤未經控制的高血壓，血壓≥180／110mmHg（1mmHg=0.133 kPa）⑥嚴重心律失常；⑦二維超聲心動圖圖像質量差。只要符合一條即可除外。本研究已通過倫理委員會批準，所有入選者均為自愿參加本研究并簽署知情同意書。

研究方法:LDASE檢測 均在患者行PCI術后1周內進行，之前需停用鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑以及硝酸酯類藥物8 h。檢查時囑患者取左臥位，上肢靜脈消毒后連接靜脈注射泵，在對心率、血壓以及二維超聲心動圖各參數進行檢測下，經靜脈泵入腺苷（沈陽光大制藥有限公司，國藥準字H20030319）劑量分別為80、100及110μg/（kg·min），由低劑量向高劑量逐級遞增注射，每種劑量持續注射3 min以完成檢查，整個輸注時間為9 min，加上前后記錄靜息狀態共約15 min左右。本研究監測儀器選用美國GE公司生產的GE Vivid 7型彩色多普勒超聲診斷系統，調整探頭頻率為2.5/ 3.5 MHz。由兩名超聲醫師對5例患者進行靜息和負荷狀態下左心室射血分數（LVEF）分析，判斷觀察者間差異。每兩名觀察者間的變異度為5.60%。分別由兩位超聲醫師在靜息、負荷試驗各階段結束即刻依次記錄心尖左心長軸、心尖四腔及兩腔圖像。依據美國超聲心動圖學會推薦的16節段法選取低動力或無動力的節段進行檢測，采用雙平面Simpson法測量LVEF。

試驗分組、檢測指標及隨訪:按照上述LDASE檢測后患者左心室收縮功能改善情況，將在注射腺苷后LVEF增加≥5%的患者設為改善組（n= 42），男性26例，女性16例，平均年齡（56.08±9.40）歲；將注射腺苷后LVEF增加＜5%的患者設為未改善組（n= 37），男性22例，女性15例，平均年齡（54.98±8.37）歲。對所有患者進行Killip分級、二維超聲心動圖檢查、血漿B型腦鈉肽（BNP）水平檢測。超聲檢查包括LVEF以及左心室舒張末期內徑。對所有患者進行為期24個月的隨訪，隨訪時對患者Killip分級、B型腦鈉肽水平以及二維超聲心動圖參數進行檢測，并記錄兩組患者主要不良心臟事件（MACE）即心源性死亡、新發或惡化的心力衰竭、再發非致死性心肌梗死。

統計學分析:采用SPSS 18.0軟件包中進行分析處理，組間差異采用t檢驗；計數資料采用頻數（百分比）表示，組間差異采用卡方檢驗；多因素分析采用非條件Logistic 回歸分析，統計并篩選出與AMI 介入治療術后預后相關的危險因素并對其影響度進行分析，以上檢驗均以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者在性別組成、平均年齡、血管開通后左心室舒張末期內徑、LVEF、血漿B型腦鈉肽水平以及入院Killip分級等差異無統計學意義（P＜0.05）。兩組患者隨訪24個月未改善組MACE發生率較改善組升高 （43.24 % vs 14.29 %），差異具有統計學意義（P=0.004）； 與改善組相比，未改善組患者新發或惡化的心力衰竭的發生率 （14.29 % vs 37.84%） 、再發非致死性心肌梗死的發生率（0.00% vs 5.41% ）均升高，差異均具有統計學意義（P=0.000）。 表1

表1 兩組患者24個月主要不良事件隨訪結果［%（例）］

兩組患者術后臨床預后多因素Logistic回歸分析:本研究以PCI術后隨訪24月是否發生MACE為應變量，將各候選因素逐一進行多因素Logistic 回歸分析，最終確定小劑量腺苷負荷狀態下LVEF增加＜5%、改善節段數≤3是預測臨床預后的獨立危險因素（P＜0.05）。表 2

表2 兩組患者臨床預后危險因素Logistic 回歸分析

3 討論

AMI早期持續有效的開通急性心梗的罪犯血管是挽救瀕臨壞死心肌最有效的方法，也是我們治療的主要目的。血管再通后，部分患者受損心肌功能可完全恢復，且預后往往較好，可是仍有部分患者會逐步出現心室壁變薄和心室擴大，即左心室重構而致預后不良[4，5]。因此，識別冠脈血管再通后患者的預后情況，對于冠心病治療方案制定、療效評價、危險程度分層以及不良心血管事件預防等均有較為重要的意義。

利用腺苷對冠脈的擴張作用進行的心臟超聲檢測即為腺苷負荷超聲心動。LDASE可以檢測陳舊心梗后的存活心肌、測定冠脈血流的儲備，而LDASE檢測對急性心肌梗死患者預后的評價價值，尚罕見文獻報道。

本研究試圖對LDASE檢測在急性心肌梗死患者血管再通后臨床預后價值中的應用做一評價。目前的研究方法通常將負荷后LVEF增加≥5%作為診斷左心室收縮儲備功能的標準，國內外研究表明，小劑量腺苷負荷超聲能較敏感且準確地檢出存活心肌，劑量100μg/（kg·min）時敏感性和特異性較高，且不良反應小，可考慮為推薦劑量[6,7]。本研究選取接受冠脈介入治療的AMI患者，在術后1周內對其進行三種劑量的ASE檢查，將腺苷負荷后LVEF增加＜5%和≥5%的患者進行為期2年的隨訪并對照研究，通過MACE發生率的觀察，發現前者的預后顯著差于后者。本研究還對臨床預后的危險因子進行了Logistic回歸分析，發現腺苷負荷狀態下LVEF增加＜5%、改善節段數≤3是其獨立危險因子。

本研究還存在一些不足，首先樣本量不大；其次有關分組方法，將LVEF變化5%作為分組方法是參考心肌同位素檢查心肌存活性的有關文獻[8]，沒有確切的文獻提示腺苷負荷下以超聲測量LVEF值的變化的分組依據，所以以超聲方法測量的LVEF值是否大于5%作為分組依據，在可重復性方面需要進一步的探討研究。

綜上所述，AMI患者行冠脈介入治療后早期行LDASE檢測是評估再灌注治療后左心室功能恢復的有效方法，可用于急性心梗介入治療后心血管不良事件的早期預測，從而對急性心梗后的高危患者進行識別并早期積極干預，以改善患者的遠期預后及生存。

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