男性阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征對(duì)外周及中心血壓影響的研究

孫騰， 張慧敏， 楊麗睿， 蔣雄京， 關(guān)婷， 鄒玉寶， 吳海英，鄭德裕

睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS）是由各種原因?qū)е滤郀顟B(tài)下反復(fù)出現(xiàn)的呼吸暫停，根據(jù)發(fā)病機(jī)制可以分為阻塞型、中樞型以及混合型，其中以阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）最為常見。OSAS與高血壓、心律失常、心力衰竭、動(dòng)脈粥樣硬化等多種心血管疾病密切相關(guān)。2003年美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估與治療高血壓全國(guó)委員會(huì)第七次報(bào)告（JNC7）已將OSAS列為繼發(fā)性高血壓的原因之一[1]。但目前OSAS與高血壓的相關(guān)研究所測(cè)量的血壓多為肱動(dòng)脈血壓，即外周血壓，而OSAS與中心動(dòng)脈壓（CAP）的關(guān)系未明確探討。本文主要探討OSAS對(duì)外周血壓及中心動(dòng)脈壓的影響。

1 對(duì)象與方法

對(duì)象:2011-10至2012-07因懷疑有OSAS在我中心行睡眠呼吸監(jiān)測(cè)的54例男性患者，對(duì)未曾服用任何降壓藥物的患者同時(shí)進(jìn)行中心動(dòng)脈壓、肱-踝脈搏波傳導(dǎo)速度（ba-PWV）測(cè)量，排除標(biāo)準(zhǔn)包括糖尿病、先天性心臟病、心臟瓣膜疾病、心肌病、體位性低血壓、外周血管疾病、OSAS外其他原因所引起的繼發(fā)性高血壓（如腎性高血壓、主動(dòng)脈縮窄、原發(fā)性醛固酮增多癥等）、持續(xù)心律失常、心功能不全、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等。

檢查方法:①采用多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)儀進(jìn)行睡眠呼吸監(jiān)測(cè)，胸部運(yùn)動(dòng)或口鼻氣流暫停至少10秒以上為呼吸暫停，呼吸氣流降低至正常氣流強(qiáng)度的30%以下并伴有血氧飽和度下降4%以上定義為一次低通氣，通過呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea hypopnea index， AHI）判斷 OSAS 嚴(yán)重程度[2]。AHI ＜5 為對(duì)照組（n=20），AHI≥5為OSAS組（n=34），OSAS組又分為輕度OSAS患者（AHI 5～15，n=12），中重度OSAS患者（AHI＞15，n=22）。② ba-PWV 的測(cè)量采用歐姆龍VP1000全身自動(dòng)動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀，并同時(shí)測(cè)量四肢血壓，如雙上肢血壓差別＜10/5mmHg（1mmHg=0.133 kPa），且踝肱指數(shù)（ABI）≥ 0.9，則進(jìn)行中心動(dòng)脈壓測(cè)量。③中心動(dòng)脈壓及外周血壓均采用歐姆龍HEM-9000AI心臟負(fù)荷-中心動(dòng)脈壓評(píng)估系統(tǒng)進(jìn)行測(cè)量，患者安靜休息5分鐘后，測(cè)量坐位的肱動(dòng)脈血壓及中心動(dòng)脈壓，連續(xù)測(cè)量?jī)纱危纱螠y(cè)量的平均值。如兩次之間任意數(shù)據(jù)差別≥5則再量第三次，取三次平均值，每次間隔1～3分鐘。本研究以肱動(dòng)脈血壓作為外周血壓。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:采用SPSS 19.0版統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析。雙變量相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析，多因素分析采用多元線性回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共計(jì)54例男性患者完成上述檢查，年齡（47.83±9.28）歲（30～64歲），其中對(duì)照組20例，OSAS組34例，兩組間年齡、體重指數(shù)（BMI） 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。OSAS組外周收縮壓（PSBP）、外周舒張壓（PDBP） 、中心收縮壓（CSBP）以及肱踝脈搏波傳導(dǎo)速度（ba-PWV）均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。中重度OSAS患者PSBP、PDBP、CSBP、AHI、氧減指數(shù)（ODI）顯著高于對(duì)照組，夜間最低血氧飽和度顯著低于對(duì)照組（P均＜0.05），詳見表2。

表1 兩組間基本資料比較（）

表1 兩組間基本資料比較（）

注:BMI:體重指數(shù) AHI:呼吸暫停低通氣指數(shù) ODI:氧減指數(shù)PSBP:外周收縮壓 PDBP:外周舒張壓 CSBP:中心收縮壓 ba-PWV:肱踝脈搏波傳導(dǎo)速度。1mmHg=0.133 kPa

?

表2 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征組輕、中重度患者與對(duì)照組間基本資料比較（）

表2 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征組輕、中重度患者與對(duì)照組間基本資料比較（）

注:與對(duì)照組比較*P＜0.05。OSAS:阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。余注見表1

?

對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，呼吸暫停低通氣指數(shù)與體重指數(shù)顯著相關(guān)（r=0.323，P=0.017），呼吸暫停低通氣指數(shù)與周圍收縮壓及舒張壓顯著相關(guān)（r=0.273，P=0.046；r=0.346，P=0.010）,與中心動(dòng)脈壓無顯著相關(guān)性（r=0.183，P=0.186）。

在OSAS組中將各指標(biāo)與CSBP進(jìn)行Pearson相關(guān)分析， CSBP與PSBP r為0.841、與PDBP r為0.749、與ba-PWV r為0.362，均有較好的相關(guān)性（P均＜0.05），見表3。在OSAS患者中，以CSBP為因變量，以年齡、體重指數(shù)、呼吸暫停低通氣指數(shù)、ODI、最低血氧飽和度、ba-PWV為自變量，按逐步法對(duì)表2中各項(xiàng)目進(jìn)行多元線性回歸分析顯示，ba-PWV對(duì)CSBP的影響較大（P=0.014），見表4。在OSAS組中將各指標(biāo)ba-PWV進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，ba-PWV與PSBP r為0.322、與年齡r為0.548，顯著相關(guān)（P均＜0.05），見表5。以ba-PWV為因變量，以AHI、ODI、最低血氧飽和度、年齡、BMI、PSBP和PDBP為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，ODI、年齡、BMI和PSBP對(duì)ba-PWV有較大影響（P均＜0.05），見表6。

表3 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征組各指標(biāo)與中心收縮壓的Pearson相關(guān)分析

表4 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征組按逐步法對(duì)中心收縮壓影響因素進(jìn)行多元回歸分析

表5 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征組各指標(biāo)與肱踝脈搏波傳導(dǎo)速度的Pearson相關(guān)分析

表6 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征組肱踝脈搏波傳導(dǎo)速度的多元回歸分析

3 討論

OSAS與高血壓的發(fā)病顯著相關(guān)，OSAS患者中大約50%～60%患有高血壓，而高血壓患者中OSAS的發(fā)病率約30%～40%。在難治性高血壓患者中OSAS的發(fā)病率可高達(dá)83%[3]。Lavie等[4]發(fā)現(xiàn)高血壓的發(fā)病率及嚴(yán)重程度均與呼吸暫停低通氣指數(shù)呈劑量反應(yīng)關(guān)系，即AHI每增加1/h，高血壓的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)會(huì)相應(yīng)增加1%。然而目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)OSAS與中心動(dòng)脈壓關(guān)系的相關(guān)研究報(bào)道較少。

中心動(dòng)脈壓是主動(dòng)脈根部承受的側(cè)壓力，也是左心室射血的直接阻力，相比外周血壓，中心動(dòng)脈壓可以更好的預(yù)測(cè)心血管事件[5]。ASCOT-CAFE研究[6]公布后，中心動(dòng)脈壓作為一個(gè)重要的降壓指標(biāo)得到了廣泛關(guān)注。Noda等[7]入選45名OSAS患者及71名正常對(duì)照組，OSAS患者中心動(dòng)脈壓及外周血壓較正常組顯著升高，與本研究結(jié)果一致。Phillips等[8]入選57名行OSAS檢查的患者，并排除心血管疾病，在睡前及清晨清醒時(shí)分別同時(shí)測(cè)量外周血壓及中心血壓，發(fā)現(xiàn)清晨時(shí)中心收縮壓較睡前升高（P=0.007），而外周收縮壓及舒張壓均無明顯變化。Phillips等[9]之后對(duì)20例OSAS患者進(jìn)行2個(gè)月持續(xù)正壓通氣輔助治療（CPAP）后，發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈僵硬度及中心收縮壓均有顯著下降，而外周收縮壓無明顯變化，提示OSAS對(duì)中心動(dòng)脈壓及外周血壓的影響可能不同。本文研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，OSAS患者外周收縮壓、舒張壓以及中心收縮壓較對(duì)照組均有顯著升高，同時(shí)伴有ba-PWV加快。進(jìn)一部分析發(fā)現(xiàn)，輕度OSAS患者PDBP已經(jīng)有8mmHg的顯著升高，提示OSAS可能對(duì)外周舒張壓影響更為明顯。

國(guó)內(nèi)學(xué)者觀察277例行多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)的患者，發(fā)現(xiàn)OSAS對(duì)血壓的影響情況因病情程度不同而異[10]。Sharabi等[11]研究發(fā)現(xiàn)OSAS患者早期僅有舒張壓升高，提示OSAS早期對(duì)收縮壓及舒張壓的影響可能存在差異。Phillips的研究提示OSAS對(duì)CSBP與PSBP的影響存在差異，但本研究并沒有發(fā)現(xiàn)這樣的差異。本研究中PSBP及PDBP的升高與呼吸暫停低通氣指數(shù)均有顯著相關(guān)性，然而CSBP與呼吸暫停低通氣指數(shù)并無顯著相關(guān)性。本研究只入選了單純OSAS患者和健康成年人，未合并其他心血管疾病，提示OSAS在未合并其他心血管疾病時(shí)，AHI可能僅與外周血壓存在線性相關(guān)。由于本研究樣本量較小，AHI與CSBP的相關(guān)性還需進(jìn)一步探討。

本研究還發(fā)現(xiàn)，OSAS患者中，CSBP與ba-PWV有顯著相關(guān)性，經(jīng)多元回歸分析后ba-PWV對(duì)CSBP仍有較大影響。脈搏波傳導(dǎo)速度已知為反映動(dòng)脈僵硬度的指標(biāo)[12]，并能作為反映血管損傷的標(biāo)志[13]。動(dòng)脈的彈性決定了脈搏波在外周血管壁中的傳導(dǎo)速度，動(dòng)脈硬化程度越重，脈搏波傳導(dǎo)速度越快。左心室收縮產(chǎn)生的前向壓力波（發(fā)射波）沿彈性動(dòng)脈向前傳導(dǎo)，遇到阻力血管后產(chǎn)生反射形成反射波。生理狀態(tài)下，反射波疊加在肱動(dòng)脈的收縮晚期，在主動(dòng)脈舒張晚期返回主動(dòng)脈根部，故外周收縮壓高于中心動(dòng)脈收縮壓。隨著動(dòng)脈硬化的加重，發(fā)射波和反射波的傳導(dǎo)速度增加，反射波在主動(dòng)脈收縮期提前到達(dá)主動(dòng)脈根部，導(dǎo)致中心收縮壓升高。中心動(dòng)脈壓還受反射點(diǎn)位置、反射波幅度和心率的影響，因而ba-PWV升高可部分解釋CSBP升高的原因，但OSAS能否獨(dú)立導(dǎo)致CSBP升高還需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

OSAS所導(dǎo)致的長(zhǎng)期間斷低氧血癥可以引發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng)[14]，激活系統(tǒng)炎性反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷[15]，促使動(dòng)脈硬化形成，使ba-PWV加快。氧化應(yīng)激還可以降低一氧化氮合成酶的活性，導(dǎo)致一氧化氮合成減少，加重動(dòng)脈硬化[16]。此外，多種炎性因子在OSAS患者未合并心血管疾病時(shí)就已經(jīng)開始升高[17]。OSAS患者體內(nèi)C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-6、白細(xì)胞介素-8、細(xì)胞粘附因子等多種炎癥因子的活性升高，加速動(dòng)脈硬化的形成[18]。本研究經(jīng)過多元回歸分析校正呼吸暫停低通氣指數(shù)、氧減指數(shù)、最低血氧飽和度、年齡、體重指數(shù)及外周血壓等因素后發(fā)現(xiàn)，OSAS患者的氧減指數(shù)對(duì)ba-PWV仍有較大影響，提示缺氧事件可能參與了OSAS患者 ba-PWV加快的過程，與以往研究結(jié)果類似。

OSAS患者外周血壓、中心收縮壓及動(dòng)脈僵硬度高于正常人。OSAS患者中心收縮壓升高可能與動(dòng)脈僵硬度增加有關(guān)。OSAS在未合并其他心血管疾病時(shí)，對(duì)外周舒張壓的影響更為明顯，且呼吸暫停低通氣指數(shù)僅與外周血壓存在線性相關(guān)，呼吸暫停低通氣指數(shù)與中心收縮壓的相關(guān)性還需要更多研究證實(shí)。

[1] Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. The seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure: the JNC 7 report. JAMA, 2003,289:2560-2572.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸障礙學(xué)組. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011年修訂版）. 中華結(jié)核和呼吸雜志.2012,35:9-12.

[3] Logan AG, Perlikowski SM, Mente A, et al. High prevalence of unrecognized sleep apnoea in drug-resistant hypertension. J Hypertens, 2001,19:2271-2277.

[4] Lavie P, Herer P, Hoffstein V. Obstructive sleep apnoea syndrome as a risk factor for hypertension: population study. BMJ, 2000,320:479-482.

[5] Agabiti-Rosei E, Mancia G, O'Rourke MF, et al. Central blood pressure measurements and antihypertensive therapy: a consensus document. Hypertension, 2007,50:154-160.

[6] Wilkinson IB, MacCallum H, Flint L, et al. The influence of heart rate on augmentation index and central arterial pressure in humans. J Physiol, 2000,525 Pt 1:263-270.

[7] Noda A, Nakata S, Fukatsu H, et al. Aortic pressure augmentation as a marker of cardiovascular risk in obstructive sleep apnea syndrome.Hypertens Res, 2008,31:1109-1114.

[8] Phillips C, Hedner J, Berend N, et al. Diurnal and obstructive sleep apnea influences on arterial stiffness and central blood pressure in men. Sleep, 2005,28:604-609.

[9] Phillips CL, Yee B, Yang Q, et al. Effects of continuous positive airway pressure treatment and withdrawal in patients with obstructive sleep apnea on arterial stiffness and central BP. Chest, 2008,134:94-100.

[10] 宋璐, 王蓓, 王強(qiáng), 等. 阻塞性睡眠呼吸暫停對(duì)血壓的影響. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2011,26:275-278.

[11] Sharabi Y, Scope A, Chorney N, et al. Diastolic blood pressure is the first to rise in association with early subclinical obstructive sleep apnea: lessons from periodic examination screening. Am J Hypertens, 2003,16:236-239.[12] Lehmann ED. Clinical value of aortic pulse-wave velocity measurement. Lancet, 1999,354:528-529.

[13] van Popele NM, Grobbee DE, Botsml, et al. Association between arterial stiffness and atherosclerosis: the rotterdam study.Stroke,2001,32:454-460.

[14] Dyugovskaya L, Lavie P, Lavie L. Increased adhesion molecules expression and production of reactive oxygen species in leukocytes of sleep apnea patients. Am J Respir Crit Care Med,2002,165:934-939.

[15] Ryan S, Taylor CT, McNicholas WT. Selective activation of inflammatory pathways by intermittent hypoxia in obstructive sleep apnea syndrome.Circulation, 2005,112:2660-2667.

[16] Lavie L. Oxidative stress -a unifying paradigm in obstructive sleep apnea and comorbidities. Prog Cardiovasc Dis, 2009,51:303-312.

[17] 王強(qiáng), 王蓓, 劉卓拉. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者心血管疾病相關(guān)因子血清水平的變化 分析. 中國(guó)循環(huán)雜志,2009,24:441-445.

[18] Doonan RJ, Scheffler P, Lalli M, et al. Increased arterial stiffness in obstructive sleep apnea a systematic review. Hypertens Res,2011,34:23-32.