腦梗死患者糖耐量異常與頸動脈粥樣硬化的關系

高正科，張愛梅，李憲章，蔡高昂

(1天津醫科大學研究生院，天津300070;2濟寧醫學院附屬醫院)

腦動脈粥樣硬化閉塞性病變為腦卒中的重要病因，是臨床癥狀最嚴重、預后較差、干預手段最多的一種腦血管疾病［1］。目前，動脈粥樣硬化的確切病因尚不清楚，高血壓、高血脂及糖尿病為公認的重要危險因素。其中糖代謝異常在腦動脈粥樣硬化發生、發展過程中的作用成為近年來研究熱點。頸動脈血管變化能直觀反映腦動脈粥樣硬化變化情況［2，3］，因此頸動脈超聲檢查成為近年來研究心腦血管病危險因素和心腦血管病早期變化的一種手段。2011年9月～2012年9月，我們對221例急性缺血性腦血管病患者的糖耐量情況及頸動脈內膜中層厚度(IMT)進行了檢測，旨在探討糖耐量異常與頸動脈粥樣硬化之間的關系。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 221例急性缺血性腦梗死患者，男152例，女69例;年齡＞45歲。有吸煙史［指到確診時止患者一直吸煙(超過5 a，10支/d以上)或已戒煙但未超過5年］150例，飲酒史140例，伴高血壓173例，均符合2005年WHO確定的高血壓診斷標準，收縮壓(138.55±18.97)mmHg，舒張壓(77.00±10.75)mmHg。伴心臟病23例。血脂檢測示低密度脂蛋白(2.49±0.70)mmol/L，高密度脂蛋白(1.45±0.40)mmol/L，TG(1.22±0.44)mmol/L，TC(4.13±0.79)mmol/L。臨床診斷為急性缺血性腦卒中，均符合以下標準:急性起病;局灶性或全面性神經功能缺損;癥狀和體征持續數小時以上(如偏側肢體乏力、感覺異常等癥狀);腦CT或MRI排除腦出血和其他腫瘤、炎癥、變性病等;腦CT或MRI有新發責任梗死病灶。

1.2 糖耐量檢測方法 以83 g含水葡萄糖行葡萄糖耐量試驗(OGTT)，己糖激酶法檢測空腹血糖(FBG)及負荷后2 h血糖水平，試劑為美國Roche公司產品，血糖檢測儀器為日立7600;糖化血紅蛋白(HbA1c)測定采用美國Bio-Rad公司生產的高效液相色譜法全自動糖化血紅蛋白分析儀VariantⅡ。糖耐量異常標準為負荷后2 h血糖范圍在7.8 mmol/L(140mg/dL)～11.1 mmol/L(200mg/dL)或空腹靜脈血糖范圍在6.1 mmol/L(110mg/dL)～7.0 mmol/L(126mg/dL)。糖尿病診斷參照2010年糖尿病防治指南，隨機血糖(指不考慮上次用餐時間，1 d中任意時間的血糖)≥11.1 mmol/L或空腹血糖(空腹狀態指至少8 h無進食熱量)≥7.0 mmol/L或葡萄糖負荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L即診斷。

1.3 IMT檢測方法 采用PHL IPSHDI5000型雙功能彩色多普勒超聲診斷儀行超聲檢查，探頭頻率8～12 MHz，患者臥位，頭后仰，充分暴露受檢側頸部，依次對雙側頸總動脈、頸總動脈分叉處及頸內動脈顱外段進行檢查。觀察管壁內膜情況，在縱斷面進行測量，IMT≤1.0 mm為正常，1.0～1.2 mm之間為增厚，≥1.2 mm視為粥樣硬化斑塊。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計量資料用±s表示，計數資料用率表示。數值變量不同組間比較用單因素方差分析，率的比較采用卡方檢驗。二分類變量Logistic回歸檢測影響IMT異常和斑塊發生的主要影響因素的關系。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

糖耐量正常96例(NGT組)，糖耐量異常36例(IGT組)，糖尿病48例(DM組)。三組FBG、負荷后2 h血糖、HbA1C檢測結果見表1。NGT組、IGT組、DM 組 IMT分別為(0.65±0.19)、(0.94±0.18)、(1.00±0.15)mm，DM 組與 IGT組比較，P＞0.05;DM組與NGT組比較，P＜0.05。134例患者頸動脈出現粥樣硬化斑塊，IGT組以IMT為因變量，與負荷后2 h血糖、HbA1c水平、FBG為自變量行Logistic線性回歸分析，得出Y=0.67+0.006 7X(Y=IMT，X=負荷后2 h 血糖，HbA1c，t=2.68，P=0.002)。IGT組 IMT變化與負荷后 2 h血糖、HbA1c、FBG有顯著相關性。

表1 三組血糖水平比較(mmol/L，±s)

表1 三組血糖水平比較(mmol/L，±s)

注:與NGT組比較，*P＜0.05;與IGT組比較，△P＜0.05

組別 FBG 負荷后2 h血糖 HbA1c NGT組4.79±0.61 6.18±0.44 5.44±0.42 IGT組 6.18±1.28* 9.09±0.99* 5.59±0.37 DM組 8.98±1.33＊△ 15.58±4.13＊△ 6.68±1.52＊△

3 討論

糖代謝異常與動脈粥樣硬化的關系密切，近年國內外研究顯示DM可以增加心腦血管病的發病率，在心腦血管的動脈粥樣硬化發生、發展中有重要促進作用。而IGT對頸動脈粥樣硬化影響的研究結論不一。

本研究結果顯示，221例缺血性腦血管病患者中存在不同程度頸動脈粥樣硬化者134例(60.7%)，與文獻報道的63%基本接近［4］。可見頸動脈粥樣硬化與缺血性腦血管病密切相關。另外，我們還發現DM組、IGT組與NGT組患者頸動脈粥樣硬化程度的差異有統計學意義，DM組和IGT組患者頸動脈粥樣硬化患病率比NGT組患者明顯增高，支持血糖代謝紊亂與心腦血管動脈粥樣硬化的形成有重要關系這一觀點。本研究DM組血糖水平、負荷后2 h血糖、HbA1c均明顯高于IGT組和NGT組，IGT組血糖水平、負荷后2 h血糖均明顯高于NGT組，NGT組 IMT明顯低于 DM組，IGT組IMT與DM組比較無統計學差異。說明在頸動脈粥樣硬化的早期，IGT參與了斑塊的形成，即動脈粥樣硬化的改變早在糖耐量異常時期就發生動脈血流的變化，在長期血糖代謝紊亂的情況下，血管狹窄率、動脈硬化率及血液組成成分均發生變化。此與國際Munford［5］的研究報道一致。機制可能為:在血糖增高的代謝狀態下，血管內膜下脂質一次沉積，引起血管平滑肌的增生/血管壁的增厚、彈性減退，出現纖維化和動脈內膜增厚;這樣引起血流動力學的明顯變化，血漿蛋白異常，纖維蛋白原升高，血漿內凝血因子增加，紅細胞聚集性明顯增高，而紅細胞膜流動性和變形性減低，黏附性增加，使得血液總體呈現高凝狀態。為動脈斑塊的形成起到鋪墊、促進的作用［6］。Brohall在臨床試驗中發現，IGT患者較NGT患者的內膜輕度增厚［7］，與本研究結果相符。IGT患者存在的內皮機能障礙極大增加患心血管疾病的風險［8］。

綜上所述，糖耐量異常腦梗死患者存在明顯的動脈粥樣硬化表現，IGT可能是早期促進動脈粥樣硬化發生的重要危險因素。在既往無DM病史的腦梗死患者中常規開展OGTT檢查，以早期發現IGT患者，積極進行生活指導和藥物干預，弱化致動脈粥樣硬化因素，減緩硬化斑塊不穩定化進程，可降低動脈粥樣硬化性腦梗死患者的發生率，這將對腦梗死的防治有重要臨床意義。

［1］Hennerici M，Reifschnneider G，Trockel U，et al.Detect ion of earlyatherosclerot ic lesions by dup lex scann ing of the carotid artery［J］.J Clin Ultrasound，1984，12(8):455-463.

［2］高旭光.卒中病理生理、診斷及其治療［M］.3版.沈陽:遼寧科學技術出版社，2001:1-36.

［3］Alexandrov AV，Demchuk AM，Wein TH，et al.Yield of transcranialDoppler in acute cerebral ischemia［J］.Stroke，1999，30(8):1604-1609.

［4］王擁軍.應加強頸動脈粥樣硬化的基礎和臨床研究［J］.中華神經科雜志，2001，34(5):257-258.

［5］Munford RS.Statins and the acute-phase response［J］.N Engl J Med，2001，344(26):2016-2018.

［6］陳秀華，陸召麟，吳明曉，等.老年糖尿病患者頸動脈病變與血脂關系的研究［J］.中華老年醫學雜志，2004，23(8):528-530.

［7］Brohall G，Schmidt C，Behre CG，et al.Association between impairedglucose tolerance and carotid atherosclerosis:a study in 64-year-oldwomen and a meta-analysis［J］.Nutr Metab Cardiovasc Dis，2009，19(5):327-333.

［8］Sibal L，Agarwal SC，Home PD.Carotid intima-media thickness as asurrogate marker of cardiovascular disease in diabetes［J］.Diabetes Metab Syndr Obes，2011，(4):23-34.