冠脈搭橋術后不同鎮痛鎮靜方式的應用觀察

程旭萍 吳木瑩 應滿珍 張為民 浙江省東陽市人民醫院重癥監護室 東陽 322100

冠脈搭橋術后不同鎮痛鎮靜方式的應用觀察

程旭萍 吳木瑩 應滿珍 張為民 浙江省東陽市人民醫院重癥監護室 東陽 322100

冠脈搭橋 咪唑安定 枸櫞酸芬太尼 異丙酚 枸櫞酸舒芬太尼

因鎮痛鎮靜藥物的不同特點對血流動力學有不同影響，心臟術后患者如何選擇鎮痛鎮靜藥物尤為重要。過度的鎮靜鎮痛不僅會影響血流動力學的穩定，還可能影響自主呼吸的恢復，導致氣管插管延長、認知功能障礙以及因呼吸機使用時間延長而產生呼吸機相關性肺炎[1]。筆者就冠脈搭橋術后患者的鎮痛鎮靜藥物選擇及方式做一探討。

1 臨床資料

2009年1月—2012年12月我院擇期行冠脈搭橋手術患者共67例，排除術前有肝腎功能損害、精神病史、嗜酒及長期鎮靜藥物服用史者，術后有休克及心跳驟停者[2]。入選患者63例，男42例，女21例，年齡46～79歲，搭橋數1～3根，心功能Ⅱ～Ⅳ級，按照隨機數字法隨機分為三組，三組一般情況兩兩比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組一般情況比較 例

2 方 法

2.1 治療方法 三組患者均于麻醉狀態初醒后給予藥物鎮靜鎮痛處理，第1組予咪達唑侖及枸櫞酸芬太尼（咪達唑侖50mg+枸櫞酸舒芬太尼0.5mg加生理鹽水稀釋至50mL），第2組予咪達唑侖及枸櫞酸舒芬太尼（咪達唑侖50mg+枸櫞酸舒芬太尼0.1mg加生理鹽水稀釋至50mL），第3組予異丙酚及枸櫞酸舒芬太尼（異丙酚400mg+枸櫞酸舒芬太尼0.1mg加生理鹽水稀釋加至50mL）。以上藥物均用微量注射泵給藥，先按公斤體質量給予首劑鎮靜鎮痛藥物，再根據鎮靜目標調節給藥速度。三組患者停用鎮靜藥物后均單用枸櫞酸舒芬太尼（枸櫞酸舒芬太尼0.1mg用生理鹽水稀釋成50mL）進行鎮痛處理。

2.2 鎮靜目標 鎮靜效果采用Ramsay鎮靜評分進行判定[3]，1分為不安靜、煩燥，2分為安靜合作，3分為嗜睡，能聽從指令，4分為睡眠狀態，但可喚醒，5分為呼喚反應遲鈍，6分為深睡狀態，呼喚不醒。以Ramsay評分3～4分為鎮靜目標。

2.3 觀察指標 ①達鎮靜目標時所需時間、停藥后蘇醒時間及停藥后至拔除氣管插管所需時間的比較。②記錄用藥前、達到鎮靜目標分級標準時和停用鎮靜藥物后蘇醒時各個時點的呼吸、心率、平均動脈壓、中心靜脈壓、血氧飽和度的變化情況。③兩種藥物治療期間及以后48h內不良事件的發生率。

3 結果

3.1 起效時間比較 三組患者經鎮靜誘導后均較快起效，以Ramsay評分3～4分為鎮靜目標。三組起效時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），停藥至蘇醒時間及停藥至拔除氣管插管時間，第1、2組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），第3組與第1、2組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 三組起效時間比較（±s）

表2 三組起效時間比較（±s）

注：與第1、2組比較，*P＜0.05

組別第1組第2組第3組n/例21 22 20起效時間/s 45.2±10.5 50.6±9.7 30.4±6.9蘇醒時間/min 95.4±15.2 60.8±12.5 30.5±6.9*帶管時間/h 5.2±2.3 4.4±2.2 2.2±1.6*

3.2 對呼吸循環的影響 在鎮靜期間，三組患者均以控制呼吸或輔助呼吸為主，偶有自主呼吸。用藥前后，第3組患者血壓波動較小，與第1、2組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。三組患者心率、中心靜脈壓、氧飽和度變化比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

3.3 不良反應 三組不良反應發生情況，見表4。

4 討論

冠脈搭橋手術多采用正中胸骨切口，術后疼痛程度較劇且持續時間較長，術后疼痛的刺激會加重患者應激反應，使心臟做功及氧耗增加，加上患者術前均有一定的心功能不全，血流動力學相對不穩定，因此適當的鎮靜鎮痛對此類患者尤為重要，可在一定程度上減輕患者痛苦，減少術后應激反應，維持心臟氧供及氧耗的相對平衡，提高心血管術后患者的安全性[4]。但大多數鎮靜鎮痛藥物對心率、血壓均有一定程度的影響，可能導致血流動力學的進一步不穩定，因此心臟術后患者對鎮痛鎮靜藥物的要求較一般患者更高，原則上最好選擇對心血管系統影響較小的藥物。

注：與第1、2組比較，*P＜0.05

表4 三組不良反應比較 例

目前雖有多種鎮靜評分方法，但Ramsay評分方法因其簡捷、直觀，在臨床上廣為應用[5-6]，本試驗采用該方法進行鎮靜評分。咪達唑侖及異丙酚為目前ICU內較常用的鎮靜藥物，芬太尼、舒芬太尼、嗎啡為心臟術后較常用的鎮痛藥物，如何進行藥物的選擇及搭配以達到對血流動力學的影響最小呢？本觀察發現，異丙酚及舒芬太尼的鎮靜鎮痛效果確切，對血流動力學影響較小，且不良反應明顯低于其他兩組。苯二氮卓類藥物多年來一直廣泛應用于臨床鎮靜治療，在ICU患者的鎮靜中起到了不可替代的作用，但臨床上偶有發生停用藥物后患者延遲蘇醒或出現燥動、譫妄等后遺效應。

近年來，隨著異丙酚的廣泛應用，其起效快、撤藥后恢復快的優點使得異丙酚大量應用于短期的鎮靜處理，因其作用半衰期短、代謝徹底，易于控制和副作用少，使患者能更好地配合治療，減少應激反應；停藥后，咳嗽反應恢復快，拔管時間早，可縮短呼吸機使用時間，減少術后肺部并發癥的發生，且后遺效應較少。而咪達唑侖半衰期相對較長，且有一定的后遺效應，停藥后蘇醒及呼吸恢復需要更長的時間，故不適用于需隨時觀察神志及短時間內撤機的患者。本觀察中亦證明異丙酚組患者停藥后蘇醒早于其他兩組，呼吸機使用時間縮短，能更早拔除氣管插管。且對呼吸循環的抑制作用較小、譫妄發生率更低。異丙酚相對于咪達唑侖還可減少術中心肌細胞凋亡，有一定的心肌保護作用，可減少正性肌力藥物的用量[7]。冠脈搭橋術后血流動力學相對不穩定，仍需一定劑量的血管活性藥物維持，本觀察中第三組平均動脈壓變化較小，說明丙泊酚對血流動力學的影響更小。李詠梅等[8]還觀察到異丙酚可降低風濕性瓣膜置換術后患者心率，減少分鐘耗氧量，改善心臟功能。本試驗中三組之間心率、中心靜脈壓的改變無顯著差異，可能與患者均得到充分的鎮靜鎮痛有關。文獻[9]報道，異丙酚對改善右心功能也有一定的幫助。Rouby等[10]證明異丙酚可顯著擴張血管，從而顯著降低外周血管阻力，降低心臟前后負荷，減少心臟做功，對冠脈搭橋手術患者的益處是顯而易見的。

適當的鎮痛可以加強鎮靜效果，減少鎮靜藥物的使用，同樣作為阿片類藥物，舒芬太尼較芬太尼對μ受體有更高的選擇性，鎮痛效果較芬太尼更明顯，起效更快，對呼吸的抑制更小，國外亦有相關報道提出舒芬太尼可以提供較芬太尼及嗎啡更佳的心臟術后鎮痛效果，而肺活量的恢復更快[11]。而且異丙酚與阿片類藥物之間有相互協同作用，可以增加相互之間的鎮靜鎮痛效果[12]。在副作用的觀察方面，呼吸抑制、瞻妄發生的情況第3組明顯低于前兩組，而惡心嘔吐的發生情況第1組高于第2、3組，第2、3組之間無顯著差異，可能與第1組用芬太尼，而第2、3組均用舒芬太尼鎮痛有關。芬太尼對呼吸抑制作用強，咪達唑侖也有一定的呼吸抑制作用，聯合應用時對呼吸抑制有協同作用[13]，故對于需抑制呼吸、短期內不考慮拔管的患者，可考慮咪達唑侖合并芬太尼聯合鎮靜。另外，咪達唑侖的鎮靜效果較確切，且具有順行性遺忘效應，使得臨床仍廣泛應用；而且價格相對經濟，對于非短期鎮靜患者仍是不錯之選，故臨床上鎮靜藥物仍應結合患者具體病情及經濟情況、預期鎮靜時間進行選擇。

通過本觀察發現異丙酚與枸櫞酸舒芬太尼聯合應用于冠脈搭橋術后患者鎮靜鎮痛效果確切，安全系數較高、不良反應發生率低，可進一步推廣應用[14-15]。但需要注意的是異丙酚仍有一定的呼吸循環抑制作用，因此在鎮靜前需充分評估患者病情，尤其在低心排患者，避免鎮靜藥物應用后引起血壓進一步下降而導致病情惡化，給予首劑時更應小心或直接給予維持劑量，盡量勻速輸注，避免心率、血壓波動較大。及時評估患者病情及鎮靜深度，并據此調節藥物劑量，以期盡量減輕不良反應，而達到最佳的鎮靜鎮痛效果。

［1］ Jacobi J，Fraser GL，Coursin DB，et al.Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and analgesics in the critically ill adult［J］.Crit Care Med，2002，30（1）：119-141.

［2］施腎清，葉八寧，王宇輝.兩種丙泊酚對心臟術后患者鎮靜效果的比較［J］.貴州醫藥，2011，35（11）：968-969.

［3］劉大為.實用重癥醫學［M］.北京：人民衛生出版社，2010：3.

［4］Lee TW，JacobsohnE.Trachealextubation should occur routinely in the operating room after cardiac surgery［J］.J CardiothoracVasc Anesth，2000，14（5）：603-610.

［5］林玉嬋，劉衛江.182例機械通氣患者Ramsay鎮靜評分的應用和護理［J］.國際醫藥衛生導報，2010，16（18）：2302-2304.

［6］鄭秋霞，朱音，陳小敏，等.Ramsay鎮靜評分在體外循環術后患者中的應用［J］.護理研究，2007，21（17）：1555-1556.

［7］諸紹君，周燕豐，祝勝美.異丙酚或咪達唑侖復合麻醉下心臟手術患者心肌細胞凋亡及術后早期恢復的比較［J］.中華麻醉學雜志，2007，27（8）：710-713.

［8］李詠梅，孫晨光，高素心,等.ICU中異丙酚對瓣膜置換患者血流動力學的影響［J］.哈爾濱醫科大學學報，2001，35（3）：197-199.

［9］Martin C，Perrin G，Saux P，et al.Right ventricuIar endsystdic pressure-voIumereIation during propofoI infusion［J］.ActaAnesthesioIScand，1994，88（3）：223.

［10］Rouby JJ，Andreev A，Leger P，et al.PeripheraIvaseuIar effects ofthiopentaI and propofoI humans with artificiaI hearts［J］.AnesthesioIogy，1991，75：32-34.

［11］Bastin R，Barvais L，Melot C，et al.Preliminary results of prolonged target controlled infusion of sufentanil adjusted to an effort pain score after cardic surgery［J］.ActaAnaesthesiol Belg，2005，56（1）：31-36.

［12］上官王寧，段世明.異丙酚的藥物相互作用［J］.國外醫學麻醉與復蘇分冊，2002，23：206-208.

［13］安剛，薛富善.現代麻醉學技術［M］.北京：科學技術文獻出版社，1999：218.

［14］任廣秀.心臟術后使用呼吸機患者應用得普利麻的咪唑安定鎮靜效果的比較［J］.荷澤醫專學報，2003，15（4）：11-13.

［15］林梓霞，黃小萌，林幼玲,等.舒芬太尼在心臟術后靜脈鎮痛中的應用［J］.廣東醫學，2010，31（12）：1604-1606.

2013-06-12