急診內(nèi)科意識(shí)障礙原因分析及鑒別診斷探討

楊寧

意識(shí)障礙系指人們對(duì)自身和環(huán)境的感知發(fā)生障礙，或人們賴以感知環(huán)境的精神活動(dòng)發(fā)生障礙的一種狀態(tài)，是由多種原因引起的嚴(yán)重腦功能紊亂，是臨床常見(jiàn)的急癥之一[1]。意識(shí)障礙臨床表現(xiàn)為嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡直至昏迷、意識(shí)模糊、定向力喪失、感覺(jué)錯(cuò)亂、躁動(dòng)不安、言語(yǔ)雜亂等。意識(shí)障礙可并發(fā)吸入性肺炎,引起呼吸、心率等生命體征的改變，還可因昏迷而造成外傷。由于意識(shí)障礙的發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜，它的病因診斷較為困難，醫(yī)生只有迅速、準(zhǔn)確的找出其發(fā)病原因才能為急診內(nèi)科意識(shí)障礙患者爭(zhēng)取更多的搶救時(shí)間和機(jī)會(huì)，這也恰恰是搶救成功的關(guān)鍵所在。根據(jù)近年來(lái)急診內(nèi)科收治的患者統(tǒng)計(jì)，目前意識(shí)障礙患者人數(shù)呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，為能夠快速準(zhǔn)確的對(duì)收治的意識(shí)障礙患者的致病因素進(jìn)行分析從而及時(shí)采取有效的搶救手段，本文對(duì)460 例急診內(nèi)科意識(shí)障礙病歷加以分析，并研究探討鑒別診斷技巧。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月-2012年12月期間我院收治的460 例患者作為研究對(duì)象。460 例患者中，男性257 例、女性203 例，患者年齡在18～75 歲之間，患者均在發(fā)病后2h內(nèi)到我院救治。其中發(fā)病后30 min內(nèi)到醫(yī)院的患者211 例、1 h以內(nèi)接受救治的182 例，1 h至2h接受搶救治療的患者67 例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)及患者意識(shí)障礙分級(jí) 根據(jù)高等醫(yī)學(xué)教材《診斷學(xué)》第3 版（人民衛(wèi)生出版社）意識(shí)障礙定義：是患者對(duì)周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識(shí)別和覺(jué)察能力出現(xiàn)障礙，多由于高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)（意識(shí)、感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)）受損所引起。

臨床上意識(shí)障礙共分為輕度意識(shí)障礙、中度意識(shí)障礙、重度意識(shí)障礙三個(gè)等級(jí)[2]。460 例患者中表現(xiàn)為意識(shí)模糊，嗜睡，頭暈，處于朦朧狀態(tài)的輕度患者158 例、處于混濁狀態(tài)或精神錯(cuò)亂狀態(tài)、譫妄狀態(tài)的中度患者149 例、表現(xiàn)為昏睡狀態(tài)或淺昏迷狀態(tài)、昏迷狀態(tài)、深昏迷狀態(tài)和木僵狀態(tài)，對(duì)外界刺激幾乎沒(méi)有反應(yīng)的重度患者153 例。

1.3 發(fā)病原因分析 根據(jù)對(duì)患者資料的查閱，其中急性腦血管病變引發(fā)意識(shí)障礙的情況構(gòu)成比為33%（152 例），主要致病原因是腦出血和腦梗死；外源性中毒引發(fā)意識(shí)障礙的情況構(gòu)成比為22%（101 例），主要致病原因是一氧化碳、藥物和酒精攝入過(guò)量；突發(fā)情況引發(fā)意識(shí)障礙的情況構(gòu)成比為16%（73 例），主要致病原因是溺水、中暑和猝死等；內(nèi)臟疾病引發(fā)的意識(shí)障礙的情況構(gòu)成比為15%（68 例），主要致病原因是肝、肺、腎病變；內(nèi)分泌代謝病變引發(fā)意識(shí)障礙的情況構(gòu)成比為14%（66 例），主要致病原因是糖尿病酮癥酸中毒和低血糖腦病。由此可見(jiàn)，引發(fā)患者意識(shí)障礙的發(fā)病原因非常復(fù)雜、涉及面廣。

2 結(jié)果

由以上460 例意識(shí)障礙患者的情況發(fā)現(xiàn)由腦梗死和腦出血等急性腦血管意外引起的意識(shí)障礙最為常見(jiàn)，共152 例,構(gòu)成比為33%；酒精、藥物以及一氧化碳等引起的外源性中毒患者共101 例，構(gòu)成比為21.96%；肝、肺、腎等疾病引起的腦病意識(shí)障礙患者68 例，構(gòu)成比為14.7%；內(nèi)分泌代謝紊亂者66 例，構(gòu)成比為14.3%，包括低血糖腦病和糖尿病酮癥酸中毒；中暑、猝死、溺水等其他原因?qū)е碌囊庾R(shí)障礙共73 例，構(gòu)成比為15.87%。引發(fā)意識(shí)障礙的核心因素是急性腦血管意外（33%）和外源性中毒（22%），約構(gòu)成比為整體原因的55%；其他突發(fā)情況、內(nèi)臟和內(nèi)分泌代謝病變約構(gòu)成比為整體原因的45%。各致病因素患者人數(shù)及比例詳見(jiàn)表1。

表1 各致病因素患者人數(shù)和比例

3 討論

意識(shí)障礙是由于各種原因?qū)е律窠?jīng)系統(tǒng)功能異常而出現(xiàn)的意識(shí)水平下降[3]。意識(shí)狀態(tài)的病因紛繁復(fù)雜,判斷意識(shí)障礙還要注意須與癔癥性昏睡、暈厥、以及各種原因?qū)е碌男菘讼噼b別[4]。這對(duì)于急診內(nèi)科臨床醫(yī)生也提出了更高的要求。需要他們快速查明病因，還需與其他癥狀相似疾病區(qū)別開(kāi)來(lái)，避免因誤診而貽誤了最佳搶救時(shí)機(jī)。

由于腦出血、腦梗死引發(fā)的意識(shí)障礙最為常見(jiàn)，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國(guó)患腦血管病的居民現(xiàn)約600 萬(wàn)人，每年新發(fā)生腦血管病130 萬(wàn)人、死亡近100 萬(wàn)人。伴隨著老齡化的臨近，腦血管病患者增加且呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，意識(shí)障礙患者還將逐步增多。由多年的臨床病歷分析我們發(fā)現(xiàn)：通過(guò)CT觀察出血灶密度可知，腦出血患者比腦梗死患者的出血灶密度明顯要大，這也說(shuō)明了腦出血患者的意識(shí)障礙出現(xiàn)率較高的原因。所以，患者要對(duì)易引發(fā)腦出血病變類疾病引起格外重視，盡量在患病早期就進(jìn)行治療，并在日常生活中避免情緒激動(dòng)、過(guò)度勞累等急性腦血管病變惡化因素產(chǎn)生。根據(jù)對(duì)460 例患者意識(shí)障礙致病原因的分析和對(duì)患者人數(shù)的匯總，我們得出如下結(jié)論：急性腦血管意外和外源性中毒是意識(shí)障礙的“兩大核心殺手”，五成以上的意識(shí)障礙源于這兩大因素。這為臨床醫(yī)生準(zhǔn)確判斷意識(shí)障礙患者致病原因提供了參考。經(jīng)過(guò)多年的臨床實(shí)踐，我們發(fā)現(xiàn)腦出血患者經(jīng)CT檢查顯示出血灶密度明顯高于腦梗死患者出血灶密度，引發(fā)的意識(shí)障礙率自然高于腦梗死患者。為此，對(duì)患有此類疾病的患者，一定要在早期進(jìn)行盡量全面徹底的診治，避免因診治不及時(shí)、過(guò)度勞累或情緒激動(dòng)等原因造成病情惡化誘發(fā)意識(shí)障礙。酒精和藥物中毒引起的意識(shí)障礙患者在就診時(shí)是比較容易判斷的，因?yàn)榫凭娃r(nóng)藥等往往揮發(fā)出濃重的氣味，其他藥物引起的中毒患者家屬能夠通過(guò)口述進(jìn)行及時(shí)的診治。一氧化碳中毒具有較鮮明的季節(jié)性，常發(fā)生于冬季燃煤取暖或浴室使用燃?xì)鈺r(shí)，且具有明顯的口唇粘膜變?yōu)闄烟壹t色的特征，也極易判別。隨著人們健康知識(shí)的普及和人們對(duì)健康關(guān)注度的增強(qiáng)，低血糖引起的低血糖腦病日益增多，因此低血糖的老年病人常遭遇內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的意識(shí)障礙。因此對(duì)于老年意識(shí)障礙患者，在排除急性腦血管意外引起的意識(shí)障礙后，應(yīng)通過(guò)速測(cè)指尖血糖判斷是否為低血糖引發(fā)。對(duì)于肝、肺、腎疾病引發(fā)的意識(shí)障礙，可檢查肝腎功能來(lái)確診。

總之，造成意識(shí)障礙的原因特別復(fù)雜，需要醫(yī)生注意總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)患者不同的臨床表現(xiàn)借助相應(yīng)的檢查化驗(yàn)手段，快速、準(zhǔn)確查找出病因，從而及時(shí)進(jìn)行救治，以挽救患者生命。

[1]宋曉明,張宏.意識(shí)障礙的鑒別診斷及治療[J].中外健康文摘,2010,7(11):136.

[2]賴樹(shù)初.急診內(nèi)科患者意識(shí)障礙原因分析及鑒別診斷[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2011,9(15):263.

[3]李淑梅,陶寧寧,彥志文.急診意識(shí)障礙899 例病因分析[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2009,31(11):1017.

[4]何東秀.急診內(nèi)科意識(shí)障礙原因分析及鑒別診斷[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2009,4(25):239.