用病機網(wǎng)路理論指導臨床擇機選方用藥

王勇奇

病機網(wǎng)路是一個人體病理生理的有機集合。它至少有3 個內(nèi)涵：（1）是一個與人體解剖相一致的立體結(jié)構(gòu)，有多少臟腑組織器官，病機網(wǎng)路就能延伸到與之匹配的程度；（2）能體現(xiàn)陰陽的無限可分性，陰陽之中復有陰陽[1]；（3）中醫(yī)診斷學中所講授的歷代辨證方法都能在網(wǎng)路中找到各自的適用節(jié)段，并且不互相矛盾或否定。在臨床上病機網(wǎng)路的建立主要從病史、癥狀、體征、輔助檢查等信息的分析中建立，其間診斷學中的辨證方式均可能用到，具體選用哪一種不是偏向那個學派，從以下幾個方面分析。

1 辨證方法

哪種辨證方法最能切中患者的病理的主要陰陽失調(diào)層面，在該層面中哪個陰或陽層最需要干涉（根據(jù)陰陽的互根、互用、互化的理論）。不單單是辨證出一個“痰熱蘊肺證”或“氣滯血瘀證”或“肝胃不和證”等。

這是一個難點，也是整個中醫(yī)學面臨的困境。因為中醫(yī)學發(fā)展了幾千年，對人體的認識不過4 層：第一層即人體的上下（上為陽，下為陰）、腹背、左右、內(nèi)外等（它們相互對等）；第二層是臟腑（臟為陰，腑為陽）；第三層臟或腑分陰陽（比如腎陰、腎陽）；第四層氣血津液。而人體的病理生理的規(guī)律是無限層的，而中醫(yī)根本達不到細胞、分子、受體水平。這成為中醫(yī)治病作用靶點不確切、可重復性差的原因之一。

2 方劑

哪種方劑的功能最切合患者的疾病演變過程中需要干預的環(huán)節(jié)。當然這是理想狀態(tài)，臨床上實際是不同大夫的切入點都不太一樣，而很多情況下可能都有療效，這就是入路不一樣，但最終都啟動了能使該疾病向愈的病機，使得深層的病理生理逐漸調(diào)控轉(zhuǎn)化為生理狀態(tài)。用這個理論也可以解釋“同病異治”和“異病同治”，即切入點不同，在機制調(diào)整過程中，“殊途同歸”在與疾病直接相關(guān)的環(huán)節(jié)上。

3 病機網(wǎng)路圖

根據(jù)病機網(wǎng)路圖，要追溯其前的病理過程，要分析當下的最核心的病理環(huán)節(jié)，還要前瞻性預計下一步病理趨勢將演變?yōu)樵鯓印Ｗ匪菰\療過程可以幫助醫(yī)生排除一些選擇，重視當下的環(huán)節(jié)是取得療效，扭轉(zhuǎn)病理機制的契機，預計病勢是要深層次上“治未病”（阻止疾病出現(xiàn)預期的病理過程）。

本文強調(diào)的“辨證論治”的一種組合應(yīng)用，不僅僅強調(diào)“橫斷面”，因為臨床實踐中存在的情況是：當陽性癥狀逐漸好轉(zhuǎn)消失的時候，很容易迷失治療的方向。沒有“病機網(wǎng)路”所表述出的疾病起病、發(fā)病的多種可能性推測、診療過程、刻下的癥狀體征及各種手段采集到的信息、前瞻性預計的趨勢等所建立的一個立體、網(wǎng)狀系統(tǒng)，一個能給多個時代、多種辨證方法找到適用的節(jié)段的理論。

具體模式如下：

在這個簡單的模式圖中，各種辨證方法都會試用，選擇哪種方法是要根據(jù)辨證唯物論的矛盾論，尋找主要矛盾，在分析出矛盾的主要方面，在此基礎(chǔ)上再選擇處方，用藥。

案例：患者女，78 歲。因長期抽煙，近7d受寒門診以“間斷咳嗽、咳痰10 個月余，加重伴發(fā)熱2d”為主訴于2010年10月18日入院。咳大量白色黏痰，大便不暢。雙肺呼吸音粗，可聞及大量哮鳴音和濕啰音。入院診斷為雙側(cè)肺炎。既往有中度貧血（血紅蛋白75 g/L）及反流性食管炎、慢性膽囊炎等病史10 余年。患者舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。

根據(jù)患者情況推導出病機網(wǎng)路圖：

從中醫(yī)角度患者有受寒的因素，突出變現(xiàn)在肺，但脾胃、膽系病機比較突出。貧血患者一般舌質(zhì)淡白，而患者舌紅，提示有虛陽上亢之勢（參考患者的年齡因素，這種上亢本質(zhì)應(yīng)該是陰陽離決的極早期）。舌脈與貧血的狀態(tài)形成虛實夾雜之勢。怎樣治療？處方當中要根據(jù)病因辨證體現(xiàn)祛除寒邪之法，要根據(jù)臟腑辨證宣肅肺的機能，要調(diào)理脾胃回復正常的氣血生化（否則正氣不足難以驅(qū)邪外出）。怎樣體現(xiàn)這種思想，根據(jù)經(jīng)驗按照《中醫(yī)內(nèi)科學》的體例處方難度較大。回溯《傷寒雜病論》，參考六經(jīng)辨證，患者發(fā)熱雖沒有明確惡寒，但提示寒邪經(jīng)過太陽經(jīng)已入里。參考五行生克關(guān)系，決定從中焦著手，通過治土和木（脾胃與肝膽的關(guān)系）以達到生金（脾胃與肺的關(guān)系）、制金（肝與肺的關(guān)系，一般是金克木，金不足時反被木侮）的目的。用大柴胡湯合半夏瀉心湯加減。兩周后咳喘消失，雙肺呼吸音轉(zhuǎn)清。停用抗生素，鞏固治療1 周后，血紅蛋白升至10 g/L。患者好轉(zhuǎn)于2010年11月13日出院。隨訪半年，喘憋未再發(fā)作，血紅蛋白11 g/L。

按：本例患者年高體弱，病多且重，用單一的辨證不足以指導治療。只能反復權(quán)衡使用多種辨證方法，從多角度、多入路分析選擇，才得以取效。

[1]孫廣仁.中醫(yī)基礎(chǔ)理論[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2002：36.