用病機網路理論指導臨床擇機選方用藥

王勇奇

病機網路是一個人體病理生理的有機集合。它至少有3 個內涵：（1）是一個與人體解剖相一致的立體結構，有多少臟腑組織器官，病機網路就能延伸到與之匹配的程度；（2）能體現陰陽的無限可分性，陰陽之中復有陰陽[1]；（3）中醫診斷學中所講授的歷代辨證方法都能在網路中找到各自的適用節段，并且不互相矛盾或否定。在臨床上病機網路的建立主要從病史、癥狀、體征、輔助檢查等信息的分析中建立，其間診斷學中的辨證方式均可能用到，具體選用哪一種不是偏向那個學派，從以下幾個方面分析。

1 辨證方法

哪種辨證方法最能切中患者的病理的主要陰陽失調層面，在該層面中哪個陰或陽層最需要干涉（根據陰陽的互根、互用、互化的理論）。不單單是辨證出一個“痰熱蘊肺證”或“氣滯血瘀證”或“肝胃不和證”等。

這是一個難點，也是整個中醫學面臨的困境。因為中醫學發展了幾千年，對人體的認識不過4 層：第一層即人體的上下（上為陽，下為陰）、腹背、左右、內外等（它們相互對等）；第二層是臟腑（臟為陰，腑為陽）；第三層臟或腑分陰陽（比如腎陰、腎陽）；第四層氣血津液。而人體的病理生理的規律是無限層的，而中醫根本達不到細胞、分子、受體水平。這成為中醫治病作用靶點不確切、可重復性差的原因之一。

2 方劑

哪種方劑的功能最切合患者的疾病演變過程中需要干預的環節。當然這是理想狀態，臨床上實際是不同大夫的切入點都不太一樣，而很多情況下可能都有療效，這就是入路不一樣，但最終都啟動了能使該疾病向愈的病機，使得深層的病理生理逐漸調控轉化為生理狀態。用這個理論也可以解釋“同病異治”和“異病同治”，即切入點不同，在機制調整過程中，“殊途同歸”在與疾病直接相關的環節上。

3 病機網路圖

根據病機網路圖，要追溯其前的病理過程，要分析當下的最核心的病理環節，還要前瞻性預計下一步病理趨勢將演變為怎樣。追溯診療過程可以幫助醫生排除一些選擇，重視當下的環節是取得療效，扭轉病理機制的契機，預計病勢是要深層次上“治未病”（阻止疾病出現預期的病理過程）。

本文強調的“辨證論治”的一種組合應用，不僅僅強調“橫斷面”，因為臨床實踐中存在的情況是：當陽性癥狀逐漸好轉消失的時候，很容易迷失治療的方向。沒有“病機網路”所表述出的疾病起病、發病的多種可能性推測、診療過程、刻下的癥狀體征及各種手段采集到的信息、前瞻性預計的趨勢等所建立的一個立體、網狀系統，一個能給多個時代、多種辨證方法找到適用的節段的理論。

具體模式如下：

在這個簡單的模式圖中，各種辨證方法都會試用，選擇哪種方法是要根據辨證唯物論的矛盾論，尋找主要矛盾，在分析出矛盾的主要方面，在此基礎上再選擇處方，用藥。

案例：患者女，78 歲。因長期抽煙，近7d受寒門診以“間斷咳嗽、咳痰10 個月余，加重伴發熱2d”為主訴于2010年10月18日入院。咳大量白色黏痰，大便不暢。雙肺呼吸音粗，可聞及大量哮鳴音和濕啰音。入院診斷為雙側肺炎。既往有中度貧血（血紅蛋白75 g/L）及反流性食管炎、慢性膽囊炎等病史10 余年。患者舌紅，苔黃膩，脈滑數。

根據患者情況推導出病機網路圖：

從中醫角度患者有受寒的因素，突出變現在肺，但脾胃、膽系病機比較突出。貧血患者一般舌質淡白，而患者舌紅，提示有虛陽上亢之勢（參考患者的年齡因素，這種上亢本質應該是陰陽離決的極早期）。舌脈與貧血的狀態形成虛實夾雜之勢。怎樣治療？處方當中要根據病因辨證體現祛除寒邪之法，要根據臟腑辨證宣肅肺的機能，要調理脾胃回復正常的氣血生化（否則正氣不足難以驅邪外出）。怎樣體現這種思想，根據經驗按照《中醫內科學》的體例處方難度較大。回溯《傷寒雜病論》，參考六經辨證，患者發熱雖沒有明確惡寒，但提示寒邪經過太陽經已入里。參考五行生克關系，決定從中焦著手，通過治土和木（脾胃與肝膽的關系）以達到生金（脾胃與肺的關系）、制金（肝與肺的關系，一般是金克木，金不足時反被木侮）的目的。用大柴胡湯合半夏瀉心湯加減。兩周后咳喘消失，雙肺呼吸音轉清。停用抗生素，鞏固治療1 周后，血紅蛋白升至10 g/L。患者好轉于2010年11月13日出院。隨訪半年，喘憋未再發作，血紅蛋白11 g/L。

按：本例患者年高體弱，病多且重，用單一的辨證不足以指導治療。只能反復權衡使用多種辨證方法，從多角度、多入路分析選擇，才得以取效。

[1]孫廣仁.中醫基礎理論[M].北京：中國中醫藥出版社，2002：36.